1、,ICU龚红霞,如何提高危重症患者观察能力,临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容，对危重病患者病情的观察能力与水平已引起广大护理管理者的 高度重视。如何提高护士病情观察、判断、处理能力，对于危重患者救治率的提高至关重要。,什么是危重症？,发病急骤病情危重预后难料,什么是重症护理？,重症护理（intensive care） 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,护士多数为年轻、资历浅的护士，工作经验相对不足，护理危重患者的能力较差，所以要想提高护士的工作质量，首先要提高护士的职业素质并保持高度的责任心。,1.新上岗的护士要
2、进行法律、法规知识学习2.护士树立热爱护理专业的理想3.护士自觉遵守护理工作制度的良好习惯，加强责任心。4.护士进行相关的专科理论、专科技术、专科技能培训。5.护士独立解决疑难问题的能力，完善基本功，提高职业素质。,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,护士监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,快速评估全面评估动态评估系统评估,危重症患者的评估,,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏
3、60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快
4、速评估血糖,更多的并发症和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,减少机械通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,观察病患的呼
5、吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg,血压的测量,中心静脉压(central venous pressure,CVP),目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致
6、2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(central venous pressure,CVP),正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）,中心静脉压(central venous pressure,CVP),周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,系统评估循环评估,
7、血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变
8、细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,系统评估神经功能,瞳孔意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能
9、影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,面容
10、的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗
11、阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门
12、梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,危重病人常见的护理问题,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理保持各类导管通畅肢体被动锻炼： 补充营养和水分 维持排泄功能,危重症患者的护理,确保病人安全：坠床的预防窒息的预防心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激,并发症的预防护理,褥疮泌尿系感染肺部感染消化道出血预防深静脉血栓形成,护理计划书写,1.突出专科护理2.从上到下3.从点到面4.从局部到全身5.生活护理、基础护理6.心理护理7.病室的管理,再次总结,谢谢,
