1、,重症病人监护进展,四川大学华西医院ICU 田永明,2018/7/17,四川大学华西医院,2,重症医学及发展（Critical Care Medicine，CCM）,1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行,20世纪60年代，专科ICU兴起,20世纪80年代末90年代初，中国ICU兴起,南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立,20世纪90年代，ICU成为三级医院评审的必备,2005年4月北京召开中华医学会重症医学分会第一届全国会议,有关重症医学的10个指南,2009年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科,2018/7/17,四川大学华西医院,3,危急重症护理现状,护理设备、
2、护理管理、护理技术、护理教育、护理科 研、护理理念方面都得到了迅速发展。形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教 育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科 发展的局面。,当今危急重症监护的重点课题,呼吸系统功能监护与支持 循环系统功能监护与支持 CNS功能监护与支持 肾功能监护与支持,呼吸监护与支持 Respiratory Care,2018/7/17,四川大学华西医院,6,1 呼吸频率与节律（Respiratory rate or rhythm）,临床观察法多功能心电监护仪监测法 测温法呼吸监测垫法,2018/7/17,四川大学华西医院,7,2 脉搏血氧饱和度的监测（SpO2
3、）监测,计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度,2018/7/17,四川大学华西医院,8,影响SpO2的因素,血红蛋白异常 静脉内染料 外周脉搏减弱运动伪差 静脉搏动 半影效应,2018/7/17,四川大学华西医院,9,温度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG 高胆红素血症 蓝色指甲油 外部光干扰 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比,影响SpO2的因素,2018/7/17,四川大学华西医院,10,一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护一种简单、无创并能提供实时参数的工具一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗,3 Sublingual
4、CO2 Monitoring,2018/7/17,四川大学华西医院,11,4 PETCO2监测,PaCO2 PACO2 PETCO2 正常值3045mmHg,肺泡通气功能循环功能的变化气道通畅情况重复吸入情况,评 价,2018/7/17,四川大学华西医院,12,异常的呼气末CO2波型,呼气末C02波形突然降到零附近：,呼气末C02波形突然降低至非零浓度,呼气末C02波形指数降低,2018/7/17,四川大学华西医院,13,5 呼吸力学监测,2018/7/17,四川大学华西医院,14,压力-容积环(P-V loop),用PV环去设定最适合的PEEP & PIP 用来监护肺部顺应性及气道阻,201
5、8/7/17,四川大学华西医院,15,6 电阻抗断层成像(Electrical Impedance Tomography),是根据人体内不同组织具有不同的电阻抗这一物理原理，通过给人体注入小的安全电流,测量体表的电位来重建人体内部的电阻抗分布图像.,2018/7/17,四川大学华西医院,16,7 经皮气管切开,2018/7/17,四川大学华西医院,17,8 气管内吸引,是一种具有潜在损害的操作不应该把吸引作为一个常规吸引的临床指征尽量鼓励病人自己把分泌物咳出,2018/7/17,四川大学华西医院,18,封闭式气管内吸引,提高了工作效率维持较好的氧合相对稳定的血流动力学降低交叉污染,2018/7
6、/17,四川大学华西医院,19,呼吸机相关性肺炎（VAP）预防,呼吸机管道更换（建议每周、每人）口腔护理（物理方法+化学方法）管喂时抬高床头至少30-45度，至少维持2h30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸声门下分泌物吸引影响与有关呼吸机序贯治疗,2018/7/17,四川大学华西医院,20,10 俯卧位通气(Prone ventilation),研究证明俯卧位通气能有效提高SpO2, 但对死亡没有改变,2018/7/17,四川大学华西医院,21,不建议吸痰前常规起到内滴入NS深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响采用呼吸机较大PEEP复张肺延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上套囊压力监测
7、，避免气管粘膜缺血坏死,11 其它,循环功能监测与支持,2018/7/17,四川大学华西医院,23,1 ECG监测(Electrocardiogram),2018/7/17,四川大学华西医院,24,2 动脉压监测(Arterial blood pressure),无创ABP测量（Noninvasive BP)方法,有创ABP测量（Invasive BP)方法,2018/7/17,四川大学华西医院,25,3 中心静脉压（Central venous pressure, CVP）,2018/7/17,四川大学华西医院,26,4 心输出量监测(CO）-1,漂浮导管法PICCO法经食管多普勒超声连续心
8、排量测定胸电阻抗无创心输出量监测,2018/7/17,四川大学华西医院,27,5 微循环灌注评估,混合静脉血氧饱和度 (mixed venous oxygensat uration ,SVO2) 血乳酸水平,2018/7/17,四川大学华西医院,28,6 心肺复苏CPR(CPR 2005 Guideline),2018/7/17,四川大学华西医院,29,CPR 2005 Guideline 主要改变之处,心搏骤停的判断按压：人工呼吸比例30：2尽量不中断按压防止吹气过多除颤- 单次, 除颤后继续CPR 2 min才检查小剂量反复使用肾上腺素,2018/7/17,四川大学华西医院,30,7 DV
9、T预防,危重病者出现DVT的风险非常高,并可并发至出现肺栓,并会恶化VAP,CNS功能监护与支持Neuro Care,2018/7/17,四川大学华西医院,32,ICP 监护是处严重头部外伤的标准术后监护,1 颅内压监护 ICP Monitoring,视网膜静脉压,闪光视觉诱发电位flash visual evoked potentials , f -VEP,鼓膜移位法(tympanic membrane displacement , TMD),经颅多普勒(transcranial doppler , TCD),近红外光谱技术ICP监测,2018/7/17,四川大学华西医院,33,2 连续性床
10、边脑电波监护EEG monitoring,用床邊EEG監測可以預早發現及治连续性痉挛,2018/7/17,四川大学华西医院,34,3 BIS监测,BIS是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息，用0100分度表示。成人而言，BIS值85100代表正常状态，6585代表镇静状态，4065代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。,2018/7/17,四川大学华西医院,35,4 颈静脉血氧饱和监护Jugular venous oxygen saturation,SjvO2 监护是用来整体大脑代谢的一种临床工具帮助提早监测到大脑缺血，反映全脑氧供需平衡,2018/7/17,四川大学华西医院,36
11、,SjvO2 = SaO2 - CEO270% : 正常(Keep 50-70%) 75% : 大脑充血或脑死亡,颈静脉血氧饱和监护Jugular venous oxygen saturation,肾功能监护与支持,2018/7/17,四川大学华西医院,38,1 关于急性肾衰竭的诊断依据,血清肌酐血清尿素氮,Cystatin C : 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C Neutrophil gelatinase-associated lipocalin 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) Kidney Injury Molecule-1肾损伤分子1(Kim-1),传统ARF的诊断依据,2018/7/17,四川大学华西医院,39,2 肾脏替代治疗,2018/7/17,四川大学华西医院,40,CRRT 是ICU最常用作治疗急性肾衰的一种血液净化技术,CRRT maintains a more stable BUN level incomparing with using SLEDD & IHD.,2 肾脏替代治疗-分类,2018/7/17,四川大学华西医院,41,3 尿量监测,自动计算尿量回顾4小时小时尿量回顾9日日尿量尿量监测报警,2018/7/17,四川大学华西医院,42,Thank you for you attention!,
