1、1,肺部感染性疾病,太和医院 刘为舜 主任医师,2,肺炎概述,3,概念,终末气道、肺泡和肺间质的炎症病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致细菌性肺炎是最常见的肺炎,最常见的感染性疾病之一,4,流行病学,发病率:CAP 12，HAP 5-10; 近年发病率病死率：门诊患者 10109L或38 2. 血WBC增多或减少 3.脓性气道分泌物。,诊断,29,临床表现,咳嗽咳痰胸痛呼吸困难、呼吸窘迫发热体征,30,诊断与鉴别诊断,31,诊断程序,确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体,32,确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 肺结
2、核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,33,评估严重程度,意义因素 局部炎症程度决定因素 肺部炎症的播散速度 全身炎症反应程度 年龄 基础疾病及相关因素影响因素 R30次/分，P120BPM, BP90/60mmHg，神志 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300、BUN、Cr X线胸片,34,重症肺炎标准,符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,考虑入住ICU,IDSA/ATS 2007年 CAP诊治指南,35,确定病原体,痰经纤支镜或人工气道吸引PSB和BAL经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液培养据临床特征和放射学特征估计,36,几种常见病原体肺炎比较
3、,37,38,39,40,治疗,抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物,并应足量联合4872小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素,41,42,43,预防,加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗,44,细菌性肺炎,45,肺炎链球菌肺炎pneumococcal pneumonia,肺炎链球菌或肺炎球菌急性肺部感染临床上有突起高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等症状占院外CAP50以上，青壮年多见，男：女 2-4：1 X线呈肺段或肺叶急性炎性实变近年来不典型,46,病因和发病机制,病因：肺炎链球菌：G+球菌（成对或短链列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性
4、；有86个亚型 成人致病菌：多属19及12型，以第3型毒力最强,47,肺炎链球菌电镜图片,48,肺炎链球菌显微镜图片,49,发病机制：诱因：机体全身抵抗力,呼吸道防御机能 细菌下呼吸道肺泡内繁殖（侵袭）充血水肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）邻近肺泡蔓延 致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,50,病理,充血期：肺泡充血、大量浆液渗入肺泡红色肝变期：发病第2天,渗出纤维蛋白、中性粒细胞、大量RBC灰色肝变期：第5天,大量WBC、吞噬细胞消散期：第712天,纤维蛋白溶解、吸收特点：没有肺泡壁和其它结构损伤,51,正常肺组织病理切片,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,52,临床表现,症
5、状：1. 寒战、发热、伴头痛、全身肌肉酸痛 2. 胸痛（75）3.咳嗽（90）、咳痰、痰血（铁锈色）（75）4.呼吸困难5.呼吸系外症状： 神经系统神志模糊、烦躁不安、嗜睡； 消化系统恶心、呕吐、食欲、黄疸;,53,体征：,全身面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周单纯疱疹（30），败血症皮肤粘膜可有出血点，巩膜黄染；呼吸频数表浅；心率；上腹压痛呼吸系统： 早期无明显异常 典型视诊：呼吸动度 触诊：语颤 叩诊：浊音 听诊：管状呼吸音、湿罗音、呼吸音、摩擦音 消散期湿罗音,54,并发症,1.感染性休克 2.心肌炎 3.胸膜炎,55,实验室检查,血：WBC1020109L，N80以上， 核左移，胞质内毒性
6、颗粒；痰 凃片：GC（成对或短链状）； 培养：病原体；PCR荧光标记Ab,56,X线检查,充血期肺纹理增多，受累肺段及肺叶稍模糊实变期大片均匀致密的阴影。由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征消散期散在大小不一斑片阴影,57,X线检查,右中叶肺炎正位片,58,右中叶肺炎右侧位片,59,诊断和鉴别诊断,诊断典型症状与体征胸部X线初步诊断确诊靠病原菌检测,60,鉴别诊断1.干酪性肺炎2.其它病原体肺炎3.急性肺脓肿4.肺癌,61,治疗,1.抗菌药物治疗 首选：PG; 过敏者,PRSP,多重耐药呼吸氟喹诺酮, 头孢菌素,万古霉素 疗程：57天或在退热后3天停药,62,Alexande
7、r Fleming (1881-1955),1928年，于伦敦圣玛丽医院,弗莱明发现青霉素,63,2.支持疗法 应卧床休息，足够蛋白质、热量、维生素等的摄入3.并发症处理 用适当药物后，高热一般在24h内消退、或数日内逐渐下降。 体温降而复升或3天后仍不降者，考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等,混合感染、药物热或并存其它疾病,64,感染性休克（休克型肺炎，中毒性肺炎）,临床表现：1.肺炎表现2.休克表现:发病24-72hBp突然下降80/50mmHg以下,四肢厥冷、尿少或无尿,高热或体温下降,代酸、呼碱,DIC,肾功能不全,65,感染性休克的治疗,1.补充血容量：（低分子右旋糖酐
8、、平衡盐液，维持有效血容量、血粘度、预防DIC）纠酸5NaHCO32.血管活性物质的应用（如Dapamine 、 Aramine 目的：SBp90100mmHg ）3.抗感染 （强、大剂量、联合）4.激素 （3天，病情重、抗生素和血管活性药物、Bp不升）5.纠正水电解质、酸碱紊乱6.补液过多、过速或伴中毒性心肌炎心衰，减慢输液，用毒K或西地兰,66,葡萄球菌肺炎staphylococcal pneumonia,1.葡萄球菌（GC）急性肺部化脓性感染2.病情较重，死亡率高，常发生于免疫功能已经受损病人（如DM、血液病、肝病、 COPD、营养不良、艾滋病等）3.感染途径：吸入性和血源性4.病理 （
9、吸入性）一侧或二侧近肺门处大小不等絮状密度不均阴影； （血源性）原发灶两侧肺多发性小片阴影阴影扩大、融合空洞、胸腔积液、脓胸,67,5.临床表现：起病急骤、高热、寒战、胸痛、脓痰、量多、血痰（粉红色乳状痰）；较早出现周围循环衰竭6.实验室检查：血象：WBC50109L，N，核左移，毒性颗粒。痰：GC不规则呈葡萄串状,68,7.影像学：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸、脓气胸不同组合;易变、多变、快变特点,69,8. 治疗原则：原发灶清除、引流抗菌 耐酶内酰胺类抗生素+氨基糖苷类; 对MRSA,用万古霉素 疗程46周,70,其他病原体肺炎,非典型病原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎卡氏肺囊虫肺炎,71,SARS实变征（1）,72,SARS实变征（2）,73,SARS磨玻璃影,74,SARS肺间质改变,密度较低的磨玻璃影像内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影像内的较为广泛的网状影像形成“碎石铺路” 征,75,SARS死亡病例,肺内有多发大片及弥漫肺实变阴影,76,复习思考题,1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？,
