1、茅箭区人民医院,过敏性休克的急救,概念,外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,统计学,发生输液不良反应 2014年44例 2015年33例单笔最高医疗纠纷赔偿 2.3万, 茅箭区人民医院,过敏原进入机体，诱导B细胞产生IgE抗体,IgE与靶细胞高度亲和力，牢固地吸附在肥大细胞、嗜碱粒细胞表面,相同的抗原再次进入致敏的机体，与IgE抗体结合，引发细胞膜系列生化反应,各种介质随血流分布全身,免疫学,型变态反应,病理生理,过敏原,（二）异种（性）蛋白：内泌素：胰岛素、加压素 酶：糜蛋白酶、青
2、霉素酶 花粉浸液：猪草、树、草 食物：蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力 抗血清：抗血清或丙种球蛋白 职业性接触的蛋白质：橡胶产品 蜂类毒素,（三）多糖类 例如葡聚糖铁,（一）许多常用药物：抗生素：青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃妥因局部麻醉药：普鲁卡因、利多卡因维生素：硫胺、叶酸诊断性制剂：碘化X线造影剂，碘溴酞职业性接触的化学制剂：乙烯氧化物,疏于了解格外注意,临床表现,一、过敏性休克临床表现差异性：过敏性休克的表现与严重程度因机体反应性、抗原进入量及途径等不同而有很大差别。,二、过敏性休克两大特点：（一）、休克表现：出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧
3、失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；（二）、过敏症状：在休克出现之前或同时出现。,点击 2,降至80/50mmhg以下或原血压水平下降80mmhg,点击 1,情况紧急,点击返回,1.皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的症征 皮肤潮红、瘙痒，继而广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿 喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等,过敏症状,2.呼吸道阻塞症状：最主要的死因 喉头水肿、和（或）支气管痉挛（哮喘）咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、发绀,3.其他症状较常见的有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻严重者可出现大小便失禁,诊断,本病发生很快必须及时作出诊断 凡接受（尤其注射后）
4、抗原性物质或某种药物立即发生全身反应 药品本身的药理作用难以解释时 应立即考虑到过敏性休克的可能 如果有既往过敏史则更加支持诊断上一般困难不大,鉴别诊断,（一）迷走血管性昏厥（或称迷走血管性虚脱）1、多发生在注射后，尤其病人有发热、失水或低血糖倾向时2、常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊3、无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢4、迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗（二）遗传性血管性水肿症：1、家族史（常染色体遗传疾病）且自幼发病起病缓慢2、皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿3、常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等4、发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等,过敏性休克脉搏细数,
5、可以鉴别,急救,立即停药就地抢救平卧保暖,急救 肾上腺素,1、肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物； 2、皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5Mg； 成人 ： 0.5ml（mg） im/次 12岁： 0.5ml（mg）im/ 次 6岁12岁 ：0.3ml (mg) im/次 6月6岁： 0.15ml（mg) im/次 3、多数情况下，首次给药效果良好； 4、若症状不缓解，可510分钟重复使用肾上腺素0.5Mg；注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克因为心肺复苏是是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。在各版心肺复苏指南中均有明确叙述，两者剂量不同，切不
6、可混淆！,首剂不宜采用1mg，可引起血压极度上升，而导致脑出血，也可诱发室性早搏。甚至室速心脏骤停,急救 肾上腺素,皮下注射或肌肉注射肾上腺素仍无反应，需谨慎选择： 1、静脉推注肾上腺素剂量及方法： 应用1:10,000肾上腺素溶液静注，不能用1:1,000肾上腺素原液静注 成人：0.1%肾上腺素0.10.3ml0.9%NS 10ml静推 儿童：推荐0.01 mg/kg （最大剂量0.3 mg）稀释到 1:10,000静推 慢！ 5-10分钟以上 2、肾上腺素静脉滴注剂量及方法： 成人： 0.1%肾上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt 初始输注速率为1560滴/min
7、 ,根据反应调整滴速 儿童： 0.1%肾上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀释到100 mL NS ivgtt 根据反应调定滴速，例如20kg的小孩调定滴速为20mL/h 记住：有条件要心电监护，无设备时一定每分钟测量血压及脉搏。,十分危险！,急救 静脉通路,迅速建立静脉通道 尽早使用糖皮质激素首剂地塞米松10-20mg静脉静注后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖静滴氢化可的松配置麻烦作为后续用药 抗过敏及其对症处理扑尔敏10mg肌肉注射异丙嗪2550mg肌肉注射,更换液体，尽量避免拔除静脉通路,急救 通畅气道,吸氧：氧流量46L/min 氨茶碱0.25g0.5g+250GS静脉滴注 呼吸
8、困难 可拉明0.375mg肌注或静注 或洛贝林3-6mg肌注或静注 气管切开：喉头水肿难以气管插管 呼吸停止时立即口对口人工呼吸,急救 抗休克,快速补充血容量：有必要建立两条输液通道。一般先输入5001000ml，每分钟40-60滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。血管活性药：经过上述处理后血压仍低者，可使用应用多巴胺20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，使收缩压保持在90100mmHg。开始每分钟20滴左右，根据血压调整滴速纠正酸中毒：休克后常有代谢性酸中毒，用5%碳酸氢钠溶液100ml静脉滴注。,要点,抢救中应强调两点：1、迅速识别过敏性休克的发生
9、 闪电样发生休克预后差 迟发性反应一般较轻2、积极抗休克治疗和维护呼吸道通畅,注意事项,询问过敏史（向患者或家属说明过敏反应的症状）不要在空腹状态下注射（病情许可时）皮试或首次注射开始时须守护在病人身边严密观察首次注射完毕，需继续观察30min及早发现和处理过敏反应,培训要求 掌握内容,1、除常见药物外的过敏原 2、接触过敏原后发病时间差异3、临床表现及发生顺序 4、诊断与鉴别诊断 5、肾上腺素的使用 6、静脉通路和气道管理 7、抗休克补液管理 8、预防措施和注意事项,心肺复苏,时间就是生命,心肺复苏的最佳时间是1-4分钟,质量就是生命,美国CPR指南里推荐“D-R-S-C-A-B”D- Da
10、nger 确保现场安全R- Response 轻拍重喊判断有无反应S- EMS急救医疗服务 迅速呼救或打电话给医疗机构请求帮助，说清楚地点、现场情况C- Circulation 患者无自主呼吸，立即开始胸外心脏按压，建立人工循环A- Airway 开放气道，压脑门抬下颌B-Breathing 口对口人工呼吸,团队协作,胸外按压,高质量胸外按压的六大标准：1、按压部位与手势动作正确2、快速按压（频率100-120次/分）3、用力按压（深度5-6厘米）4、不间断按压（尽可能使按压中断少于5秒）5、按压后保证胸廓回弹（按压后充分放松）6、避免通气过度,胸外按压在整体心肺复苏中占的目标比例为至少60，
11、 比例越高越好,垂直,气道解剖,因神志不清者仰卧时舌和会咽松弛堵住喉头导致窒息死亡,通畅气道,呼吸畅通的三个条件：头向后仰，下颏前伸，口张开 使猝死者仰卧，抢救者一手托住脖子，一手按住前额，使头向后仰舌头离开喉头入口处，口自然张开，从而保障呼吸道畅通,鼻孔朝上,人工呼吸,正常空气中氧浓度约为21%人体呼出气中仍含有16%18%的氧浓度人工呼吸时给患者的气量稍大于正常，氧含量的绝对值不少于自主呼吸，完全可以保证身体重要器官的氧供应，不至于由于缺氧而导致重要生命器官的损害,按压吹气比例 30：2,电除颤,心跳骤停时，最可能快的速度进行电除颤,电除颤,电除颤是治疗心室纤颤的有效方法,适应症 室颤、室
12、扑是最主要的适应症 无法识别R波的快速室性心动过速，非同步电击,自动除颤器的自动心脏节律分析系统可做出心电诊断,直流电除颤法使用最为广泛,电除颤,一组cpr包括30次胸外按压和2次人工呼吸，根据“1次放电+5组cpr”方案，在实施电除颤后，不要立即检查心律和脉搏，检查应在继续5组CPR之后进行。电除颤前后尽量减少电除颤后判断对胸外心脏按压的干扰电击次数选择：新式双向波电除颤具有很高的成功率，如果首次电击失败，则二次除颤成功可能性小；,不建议“连续三次电击方案”,电除颤 准备,1.将病人摆放为复苏体位，迅速擦干患者皮肤。2.选择除颤能量，双相指数截断（BTE）波用150200J。若操作者对除颤仪
13、不熟悉，除颤能量选择200J。确认电复律状态为非同步方式。3. 手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。4.电极板位置安放正确；（“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左腋前线第五肋间）电极板与皮肤紧密接触。,胸骨右缘第二肋间,左腋前线第五肋间,STERNVM,APEX,电除颤 充电,除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量,能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会致心肌损害并发症： 栓塞：心、肺、脑、下肢 心律失常：几秒可自行恢复 心包填塞 乳头肌断裂、心脏破裂 低血压、急性肺水肿、呼吸抑制、心肌
14、损伤 皮肤灼伤,电除颤 实施,5.口述“请旁人离开”。6.环顾病人四周，确定所有人员无直接或间接与患者接触；7.电极板压力适当；8.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；（从启用手控除颤至除颤完毕，全过程不超过20秒钟）。9.除颤结束后立即cpr五组后判断除颤效果。,若除颤成功,点击,电除颤 术后,11.旋钮正确回位至监护，清洁除颤电极板。12.协助病人取舒适卧位，取下电极片，擦净皮肤。 14.密切观察并及时记录生命体征变化。,肾上腺素,CPR期间最常用的心血管活性药物建议每35分钟使用肾上腺素1mg应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的肾上腺素累积量 4mg比累积量 5mg 生存可能性大,胺碘酮,指征
15、：室颤或室速发生心脏骤停，电除颤无效者，给予肾上腺素后剂量：10min内推注300mg，视需要间隔10min后追加150mg多次维持量:0.5-1mg/min，第一个24h，前6h 1mg/kg，后18h 0.8mg/kg日常使用（除外心肺复苏）：胺碘酮的注射时间应至少超过3分钟。首次注射后的15分钟内不可重复进行静脉注射,阿托品异丙肾上腺素多巴胺碳酸氢钠,复苏成功,（1）颈动脉搏动：停止按压后脉搏仍然存在，说明病人心搏已恢复 （2）面色（口唇）：面色由紫绀转为红润（若变为灰白说明复苏无效） （3）其他：出现自主呼吸，或瞳孔由大变小并有对光反射，甚至有眼球活动及四肢抽动。,培训要求 掌握内容,1、心肺复苏术的黄金时间 2、美国CPR指南“D-R-S-C-A-B”流程3、心肺复苏术团队协作重要性4、cpr的气道管理5、胸外按压和人工呼吸6、电除颤仪的重要性和正确使用7、肾上腺素和胺碘酮的使用7、复苏成功的判断标准,生命只有一次,
