1、胰岛素治疗北京大学第一医院内分泌科 姚军,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁,Leonard Thompson,Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.
2、R. Macleod (1876-1935),胰岛素的结构,S,S,A链,B链,动物胰岛素的缺点,与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体 纯度较差，易引起过敏反应 容易引起注射部位脂质营养不良: 萎缩或肥大 规格少，不能满足患者的需求,人胰岛素的优点,与人体胰岛素结构完全相同，不易产生抗体 纯度高，不易引起过敏反应 规格齐全，可满足广大患者的需求 十几年的临床经验，安全性高,常用胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰岛素：大肠杆菌、酵母 胰岛素类似物 超短效胰岛素 Lispro Aspart 慢作用长效胰岛素 Detemir Glargin,胰岛素按作用时间
3、分类,超短效：Aspart(诺和锐） Lispro（优泌乐） 短效胰岛素R-Insulin：动物、诺和灵R、优泌林R 中效胰岛素NPH：动物、诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30 长效胰岛素锌悬浊液：PZI（动物）长效人胰岛素类似物：Detemir，Glargin,胰岛素剂型及保存,胰岛素剂型： 注射用：400U/10ml/瓶 40U/ml 笔芯： 300U/3ml/瓶 100U/ml胰岛素的保存： 0-4C 冷藏未开启的胰岛素，避免冷冻或高温 已经打开的胰岛素可以室温保存一个月 注意核对过期时间,胰岛素应用的指征,全部1型DM DM急性并发症，特别是酮
4、症及高渗综合征或昏迷 DM急性应激状况：手术、麻醉、创伤、妊娠、分娩、 严重感染等 2型DM经饮食控制、运动疗法或口服降糖药物治疗无效者 2型DM血糖过高者，或伴严重并发症者，如糖尿病肾病、 视网膜病变、心肌梗塞etc. 继发性DM（胰腺切除，慢性钙化性胰腺炎，皮质醇增多症等） 及外源性或内源性皮质醇增多时 合并肺结核及存在严重肝肾疾病等严重疾病时,治疗目的,改善生活质量预防严重代谢紊乱预防长期的大血管和微血管并发症缓解高血糖引起的症状 避免频繁的低血糖发生,胰岛素的治疗方法,胰岛素的补充疗法 胰岛素的替代疗法,胰岛素补充治疗- 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗,白天口服降糖药+睡前NPH ：
5、改善空腹血糖,口服降糖药联合应用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为 0.2单位/Kg体重 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整剂量在 24单位 空腹血糖控制在68mmol/L,睡前联合应用中效胰岛素的优点,能减少夜间肝糖原的产生、降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性在用药后的8小时， 正好抵消次日清晨出现的“黎明现象” 最低的血糖水平在病人醒来时（7AM）， 易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快速,胰岛素替代治疗,适应症 -内生胰岛功能极差 -口服药治疗无效/禁忌症 要求 -符合生理模式 40单位/日 基础+餐前大剂量基础：1单位/小时
6、，约24单位/日（无胰岛素抵抗状态）餐前大剂量：68单位/餐前（进餐合理及胰岛素敏感性好）,替代治疗的方法-每日2次注射,每天两次注射 两次预混（70/30、50/50）或自己混合短效+中长效 早餐前：用总量的2/3 晚餐前：用总量的1/3,替代治疗的方法-每日3次注射,方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R+NPH 接近生理状态缺点 NPH量大时 ： 0Am3Am低血糖 NPH量小时： 空腹血糖控制不好,替代治疗的方法-每日4次注射,方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 为目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者（ NPH 1416单位）,替代治
7、疗的方法- 每日5次或更多次注射,五次注射 早餐前 R+NPH 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 两次NPH占3050%日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式 胰岛素泵治疗（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%，中餐前和晚餐前各15%,胰岛素初始剂量的确定,按病情轻重估计 全胰切除病人日需要4050单位 多数病人可从每日1824单位开始 1型病人按0.50.8U/Kg体重，不超过1.0U/Kg体重 2型初始剂量按0.30.8U/Kg体重 0.4U/Kg体重60Kg=24 U 早餐多， 中餐少， 晚餐中量， 睡前小R 2530% R 2520% R 2025% NPH 20% 8U 6U 6U 4U,
