1、医学知识培训,医学基础疾病知识药物治疗医院用药分析,提 纲,一、医学基础,消化食物在消化道内被分解为小分子的过程。机械消化（胃肠运动）化学消化（消化液，主要是消化酶）吸收消化后的小分子物质以及 水、无机盐、维生素通过消化道粘膜进入血液和淋巴循环的过程。,消化道功能,蠕动消化道的纵行肌和环行肌共同参与的 一种向前推进的波形运动。意义：搅拌和研磨食物，促进食物和消化液充分混合，有助于化学消化。实现胃的排空,消化道运动,消化道粘膜屏障,二 疾病知识,消化病的分类,动力异常 粘膜损害,诊断与治疗,临床表现，症候群辅助诊断内镜钡餐X线B超胃液分析胰腺功能检查胃电图血清胃泌素,是常见的功能性胃肠疾病，常有
2、胃动力障碍或感觉高敏病因不清，可能与多种因素有关，部分患者伴有焦虑和抑郁临床上表现为上腹不适、疼痛、早饱、上腹胀、嗳气、恶心、食欲减退等。但有关检查无明显器质性疾病的证据。,2.1 功能性消化不良(FD),临床表现临床上表现为上腹不适、疼痛、早饱、上腹胀、嗳气、恶心、食欲减退等。症状可以反复发作，时轻时重，有的患者伴有精神心理症状辅助检查胃感觉检查有异常的表现胃液体和固体排空检查可能显示有排空延缓，胃电图记录也可能显示有异常的节律活动胃镜或上消化道钡餐造影、腹部B超检查，必要时进行胰腺功能、ERCP（逆行胰胆管造影）等检查排除肝、胆、胰腺的器质性疾病,以上检查不能显示有异常，或不能解释患者临床
3、表现。,FD诊断,由于FD的发病是多因素的，需采取综合治疗一般治疗，调整饮食，避免生冷辛辣及不规律饮食习惯对腹痛为主，尤其是空腹时上腹疼痛加重患者，可选抗酸剂或抑酸剂治疗对上腹胀、不适，尤其是餐后出现或加重，可选择促动力药如患者有明显的焦虑和抑郁状态，可应用抗抑郁药治疗对伴Hp感染者，可接受Hp治疗 (气滞+温养 联合用药),FD治疗,症状表现吞酸、吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛、吞咽障碍病因抗反流功能失调，引起胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道粘膜，引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄 可能与精神因素有关治疗原则抬高床头约15cm 避免引起胃酸分泌或降低食管括约肌张力的食物和药物；药物治疗：一些
4、抑酸剂,2.2 胃食管反流病,胃轻瘫综合征是一种以胃排空延缓胃特征的临床症状群。表现为早饱、餐后上腹饱胀、恶心、发作性干呕、体重减轻等有关检查为发现上消化道或上腹部有器质性损害胃轻瘫分为特发性和继发性两类继发性，如糖尿病、胃手术后和迷走神经切断术后、进行性系统硬化症，其他因素如感染、代谢异常、中枢神经系统异常以及药物也可引起。慢性胃轻瘫更为常见。,2.3 胃轻瘫综合征,发病特点，可发生任何年龄，女性多见症状，早饱、餐后上腹饱胀和腹胀、恶心、发作性干呕、体重减轻。不能多进食。伴有不能解释的上腹疼痛，少数可有腹泻、便秘等症状。长期食欲减退、呕吐的患者可出现消瘦、营养不良，甚至恶病质。上腹部可有轻微
5、压痛，无腹部包块和幽门梗阻的表现。,胃轻瘫综合征 临床表现,慢性胃轻瘫患者祛除病因酌情选用促动力药对少数内科保守治疗效果差的患者，可以考虑手术治疗,胃轻瘫综合征,慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变,2.4 慢性胃炎,发病因素,急性胃炎后，胃粘膜病变持久不愈或反复发作长期服用对胃粘膜有强刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物,或过度吸烟十二指肠液的反流,溶解粘液，并破坏胃粘膜屏障，促使H及胃蛋白酶反弥散入粘膜;自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因,幽门螺旋杆菌HP感染鼻、口腔、咽喉等部位感染病灶的细菌或毒素不断地被吞入胃内;或胃内缺乏胃酸，细菌易在胃内繁殖，长期作
6、用而引起慢性胃炎精神因素,导致胃壁血管的痉挛性收缩，胃粘膜发生炎症或溃疡充血性心力衰竭或门脉高压症的病人，导致胃粘膜长期处于淤血、缺氧，引起营养障碍导致胃炎,病理,浅表性胃炎,萎缩性胃炎,炎症限于胃小凹和粘膜固有层的表层肉眼见粘膜充血，水肿，或伴有渗出物主要见于胃窦镜下见黏膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，深层的腺体保持完整,炎症深入粘膜固有层并影响胃腺体，使之萎缩镜下见胃腺体部份消失，个别可完全消失，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润如炎症蔓延广泛，破坏大量腺体，使整个胃体粘膜萎缩变薄，称胃萎缩萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生,异型增生是一种不正常粘膜，具有不典型细胞
7、、分化不良和粘膜结构紊乱的特点，是癌前病变信号,临床表现,一般表现,不同表现,慢性胃炎缺乏特异性症状症状的轻重与胃粘膜的病变程度并非一致大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀,浅表性胃炎 可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气胃粘膜糜烂出血者伴呕血、黑便萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、腹泻、舌炎（镜面舌）等,检查,胃酸和HP检测,胃镜和活组织检查,胃酸检测:浅表性胃炎胃酸多正常广泛而严重的萎缩胃炎胃酸降低 幽门螺旋杆菌检测,胃镜和活组织检查是诊断慢性胃炎的主要方法浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物萎缩性胃炎的粘膜多
8、呈苍白或灰白色；粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管；如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状 活检标本应作病理学检查,治疗,治疗原则,药物治疗,大部分浅表性胃炎可逆转，少部分可转为萎缩性胃炎对慢性胃炎治疗应及早从浅表性胃炎开始萎缩胃炎随年龄逐渐加重，但轻症亦可逆转对萎缩性胃炎应坚持治疗。,根治幽门螺杆菌,三联治疗抗酸剂 浅表性胃炎因胃泌素刺激后胃酸较高-硫糖铝,复方氢氧化铝痉挛性腹痛-复方颠茄片助消化药-多酶片促胃排空剂-多潘拉酮胃黏膜保护-铋剂等,转归,病理发展线路图,癌变信号,浅表性胃炎-慢性胃炎-肠化生不典型增生-胃癌慢性胃炎的癌变与胃炎性增生密切有关。,有两种慢性胃炎易癌变：1.慢性胃
9、炎伴有恶性贫血者，癌变发生率比其它胃肠病要高出20倍以上2.萎缩性炎伴肠化及重度不典型增生者,胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡1.无症状型溃疡，以老年人为多见2.难治性溃疡 慢性溃疡频繁反复发作多年，且对内科治疗的反应愈来愈差3. 复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，本病约占消化性溃疡的7%4.应激性溃疡 在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒病、肺功能不全）等应激的情况下在胃和十二指肠产生的急性溃疡5.巨型溃疡 巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2.5cm者;十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者
10、,2.5 消化性溃疡,消化性溃疡的临床表现,疼痛,其他症状,长期性 整个病程平均67年周期性 以春、秋季节发作多见节律性 疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性疼痛部位 多出现于中上腹部疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛,唾液分泌增多烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀呕血、血便等也是消化性溃疡常见的症状,检查,确诊,抗生素应用依据,内镜检查组织病理检查,HP测试细菌培养与敏感性测试呼吸测试,消化性溃疡发病机理,主要因素,其他因素,胃酸分泌过多-无酸无溃疡幽门螺杆菌感染-无HP无溃疡胃粘膜保护作用减弱,胃排空延缓和胆汁反流，引起胃粘膜慢性炎症损伤胃粘膜的药物如某些解热镇痛药、抗癌药等
11、，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素，氟尿嘧啶、氨甲喋呤等引起胃溃疡吸烟可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸烟者可增加患病率91.5%咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯胃肠肽的作用、遗传因素、环境因素和精神因素,治疗,治疗目的,发作期治疗途径,缓解症状；促进愈合；预防复发；防止并发症,1、增强胃黏膜保护因子改善微循环、增加黏膜血供增加前列腺素含量增加糖蛋白含量增强黏膜细胞良性增生促进溃疡愈合 2、减少攻击因子调节免疫反应应用免疫调节药物可能有助于清除抗 原，从而阻断抗原的发展抑制胃酸杀灭HP调整非甾体方案减少吸烟、喝酒，保持适度精神
12、 3、对症治疗止痛消胀,治疗手段,药物治疗,特殊治疗,发病期对于低胃酸者主要选择粘膜保护剂：铋剂、铝剂、前列腺素类等胃黏膜保护剂对对于高胃酸者应选用胃酸分泌抑制替丁类，拉唑类抗菌治疗 临床痊愈期和术后药物治疗来维持疗效,手术治疗 根除 溃疡破溃大出血内镜在消化性溃疡诊治中的热凝固疗法 激光电灼、热探头注射疗法,抗酸药物PPIs+抗生素(克拉霉素+甲硝唑)抗酸药物PPIs+抗生素(克拉霉素+甲硝唑)+枸橼酸铋,发病期标准药物治疗手段,在短时间内(24周)使溃疡愈合达疤痕期并不困难，而关键是防止溃疡复发。溃疡反复发作危害更大。部分消化性溃疡转化为癌症保护： 切忌空腹上班和空腹就寝戒除不良生活习惯，
13、减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激,预后和转归,骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病手，膝，髋，足脊柱 椎体、椎间盘、骨突关节我国人群中膝关节的骨性关节炎患病率为9.56。60岁以上者达78.5,是中老年人多发病,2.6 骨性关节炎OA,关节疼痛关节肿胀受累膝僵硬30min。有骨摩擦音,临床表现,治疗方案,对症治疗,病理和手术治疗,彻底的治愈措施目前还没有疼痛剧烈者,给予抗炎镇痛药物治疗物理疗法，镇痛、缓解症状,软骨保护 透明质酸钠氨基葡萄糖手术矫形,消炎镇痛药在治疗OA中广泛使用抗炎镇痛药物抑制前列腺素合成而起到消炎镇痛作用,但是此机制却是损伤胃黏膜机
14、理之一由于OA一般是进行性退化疾病,几乎是需要长期治疗,因此胃黏膜损伤 情况常见,骨性关节炎与消炎镇痛药,阿司匹林（水杨酸制剂）是应用最广泛的抗血小板积聚药物,对心血管疾病有强大的保护作用患有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖，以及有心血管疾病家族史的中老年男性和有以上危险因素的绝经后的女性等长期服用小剂量的阿司匹林服用阿司匹林的主要副作用是引起胃肠道出血，长期应用可加重或诱发溃疡病，故有胃、十二指肠溃疡的患者应慎用或不用,2.7 心血管疾病与阿斯匹林,充血性心力衰竭或门脉高压症的病人，导致胃粘膜长期处于淤血、缺氧，引起营养障碍导致胃炎或溃疡,心血管疾病与胃黏膜损伤,胃黏膜损伤疾病发病的天平理论,
15、1996年Wallace较全面地阐述了胃黏膜的保护机制。胃黏膜的防御修复可分为5个层次.这是一个立体、多层次、相互联系的网络体系黏液碳酸氢盐层上皮层黏膜微循环免疫细胞炎性反应修复重建因子,胃黏膜的保护机制,胃粘膜保护剂主要作用,加强保护因素，修复黏膜结构,对抗损伤因素,促进粘液分泌 -阻止氢离子的逆弥散促进分泌重碳酸盐并移向胃腔，中和慢慢地移向上皮表面的酸促进胃粘膜屏障完整性促进粘膜血流促进上皮细胞的再生,杀灭或对抗HP黏膜损伤对抗化学药物黏膜损伤清除自由基过氧化对黏膜细胞的细胞膜损伤清除抗原对黏膜细胞的免疫损伤抗酸或抑酸,2.9 胆石症 形成机制,胆石症形成机制,胆结石的分类,中国人 胆色素
16、结石和混合性结石为主,病人常有反复发作的胆道疾病史在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大表现,胆囊炎、胆石症 临床表现,胆石症治疗,三 药物治疗,促胃肠动力药胃肠解痉药抗溃疡药肝胆疾病辅助用药,3.1 促胃肠动力药,为M受体（乙酰胆碱受体的一种）阻断剂，用于胃肠道痉挛如丁溴东莨菪碱等,3.2 胃肠道解痉药,3.3 抗溃疡药,3.4 肝胆疾病辅助治疗药,3.5 相关中成药,四 医院用药分析,4.1 就诊情况,医院级别越高慢性胃病患者比例越高，因此二三级医院适合重点突击，一二级医院适合广泛覆盖中心城市慢性胃病患者比例高于二三线城市，中心城市要做深，二三线城市要铺面中心城市消费者自我保健意识较高，患病后也比较相信高级别医院,4.2 主要诉求,4.3 诊断病种,4.4 用药类别,慢性萎缩性胃炎患者使用中成药的比例高于诊断种类的患者，而PPI的比例仍高居榜首，存在误区在明确为酸相关的疾病中，例如12指肠溃疡和食管反流性疾病中，中成药类别应用较少,各位同仁,辛苦了!,谢谢大家!,
