1、胃肠间质瘤病例分享与讨论,南华大学附二医院胃肠外科彭 肃,患者伍某某，男，63岁 因“胃间质瘤出血穿孔术后1月”于2016.1.2入住我科。患者1月前因“突发左上腹部疼痛3天,加重12小时”入当地医院,行腹部CT示胃底贲门肿物并提示消化道穿孔及腹腔积血，于是急诊在全麻下行胃贲门部肿物穿孔修补术。 术后病理提示胃间质瘤,可见出血坏死。 因术后仍有反复腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰转入我科。,病史汇报,既往有慢性咳嗽、咳痰病史，未行正规检查及治疗。 无腹腔手术史。 不吸烟，少量饮酒。,既往、个人史,胸部：呼吸频率24次/分，左下肺呼吸音消失，叩诊呈浊音。 腹部：腹平坦，伤口愈合良好，敷料干洁，未见胃
2、肠型及蠕动波，腹软，左上腹可扪及肿块（直径约12*10cm），质韧，边界不清，左上腹轻压痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。,体格检查,辅助检查,血常规:白细胞:6.65109/L,血红蛋白:121g/L,血小板:401109/L; 肝肾功能、凝血功能基本正常。 肿瘤相关标志物CEA、CA-199、CA-153、AFP正常。,胸腹部增强CT：左侧大量胸腔积液伴压迫性肺不张，(左上中腹（胃部区）巨大肿块影：考虑胃恶性肿瘤并左侧膈肌侵犯，其最大层面约14395mm),病例二：辅助检查,于2016年1月3日行胸腔穿刺引流解除患者肺部压迫； 待一般情况改
3、善后，于2016年1月11日予以口服甲磺酸伊马替尼片（昕维） 200mg bid治疗。,诊疗经过,2016.2.14(服药34天）胸腹部增强CT（11897mm）,诊治经过（2016-2-14）,2016.3.18(服药67天）胸腹部平扫CT（9492mm）,诊治经过（2016-3-18）,诊治经过（2016-5-13）,患者自3月出院后，自觉症状明显好转，开始自行不规律服药（有时减半服用，有时隔天服用）,2016.5.13(服药123天）胸腹部增强CT（10094.1mm）,诊治经过（2016.5-2016.8）,2016-6月：出现间断黑便，量不多，伴乏力明显。至中南大学湘雅医院就诊，考虑
4、胃间质瘤并出血。予以输血、营养支持等综合治疗后，顺利出院。出院嘱继续予以甲磺酸伊马替尼片 0.2g 口服 bid。出院后患者仍间断有黑便，未予以重视，,出院后嘱患者继续予以甲磺酸伊马替尼片（昕维）（ 200mg bid）口服治疗，嘱其按时按量规律服药。,诊治经过（2016.8-2016.9 ）,患者仍间断有黑便，并出现严重贫血（最低血色素达34g/L）、严重营养障碍（白蛋白20g左右）以及胸腔大量积液、肺部感染等并发症。 期间两度入院，予以输血、补血、抽胸水、抗感染、营养支持等治疗。,诊治经过（2016-8-19）,湘雅出院后，仍间断有黑便，再次于我院就诊。,2016.8.19(服药222天）胸腹部增强CT（107102mm）,诊治经过（2016-9-14）,2016.9.14(服药247天）胸腹部增强CT,诊治经过（2016.9.14-现在）,患者一般情况稍好转后，将甲磺酸伊马替尼片加量为 0.3g bid 。患者自觉病情较前好转，但药物副作用恶心感较前稍明显。拟于近期复查。,1、下一步治疗该怎么办？ 继续伊马替尼加量服用？ 改换舒尼替尼等其他药物？ 2、手术时机的选择？,讨论问题-对于口服伊马替尼后肿瘤继续进展的患者,
