1、整合优化 促进中西医心脏康复有机结合,河南中医药大学第一附属医院 杜廷海,2,一、康复治疗观念的变革二、中西医心脏康复的整合交融点 1 功能评估 2 康复运动 3 中医外治 4.康复教育/心理康复 5.营养指导和辨证施膳三、中西医结合心脏康复系统化,传统观念：急性心肌梗死患者应至少卧床1周。卧床1d摄氧量降低0.2 MET，相当于每卧床1 d，体能衰退2 岁。卧床休息1周，肌肉收缩力减少10% -15%。 大约1/3心肌梗死病人卧床休息时，下肢静脉易形成凝血块。运动不足病或废用综合征，出现排痰功能降低，运动耐力降低、肺炎、下肢血栓和肺栓塞发生率增高等长期卧床会产生或加重焦虑和压抑等心理反应焦虑
2、状态占35.2% 抑郁状态36.5%，部分心电图可见到其QT间期延长,HOLTER监测可见到多种早博、短阵室速、甚至恶性心律失常。,5,欧洲心脏病学会 (ESC)修订的2012年版ST段抬高型急性心肌梗死 (STEMI)治疗指南已明确提出无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的急性心肌梗死 (AMI)患者不应卧床超过1224小时，入院后即开始心脏康复,强调了对STEMI患者进行行为干预和心理治疗的重要性。AHA/ACC在冠心病预防和管理指南中推荐近期发生过心肌梗塞或急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、心力衰竭和经搭桥或PCI后的冠心病患者均应参加心脏康复计划（I类推荐）。换瓣术后和心脏移植
3、后的患者也适合参加心脏康复计划。,慢性心力衰竭运动康复2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基金会(ACCF)AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者I A类推荐 。,急性心肌梗死第1-3天严重心衰外科术后 如何运动？,8,根据文献记载和临床实践，康复可以初步归纳为以下种类。 1自然康复法 包括泉水、岩洞、高山、森林、香花、泥土、空气、日光疗法等。 2物理康复法 包括色彩、香气、冷疗、热疗
4、、磁疗、声疗等。 3药物外治康复法 包括蒸、烫、洗、浴、熨、敷等疗法。 4情志康复法 包括怒疗、喜疗、思疗、悲疗、意疗及睡眠疗法等。 5音乐康复法 包括安神、开郁、悲哀、激励、喜乐等疗法。 6其他文娱康复疗法 包括舞蹈、钓鱼、风筝、弹琴、书画、弈棋、玩具、戏剧等疗法。 7体育康复法 包括五禽戏、七段锦、太极拳、康复操等。 8气功康复法 包括松静功、内养、站桩、动桩、长寿、固精、保健、强壮、延年、益智等功法。 9针灸康复法 包括体针、皮内针、皮肤针、耳针、头针、灸法、拔罐等。 10按摩康复法 包括推法、拿法、揉法、搓法、捏法等各种手法。 11饮食康复法 包括各种各样的药膳方等。 12药物内治康复
5、法 包括各类药物内服增强抗病能力，促进疾病康复的方法,9,中医康复学包括了大量的药物疗法和非药物疗法。各种方法均具有不同的的治疗范围和优势。中西医康复各有自己的优势,建立和完善有中国特色的心脏康复综合管理模式十分重要，中西医有机结合、系统、优化的康复治疗方法日益受到重视,现代心脏康复包括临床评估、优化的药物治疗、物理治疗、心理康复治疗、健康教育、生活方式指导等，要求达到全程化、阶段化、早期化、个体化。中医心脏康复的理论基础在于整体观念、形神统一及辨证论治。中西医心脏康复具有共性、个性和较强的互补性。如何实现实现中西医优势互补、有机结合，是提高心脏康复疗效的重要环节。,11,评估设备与技术 1.
6、同步进行心肺运动试验、运动心功能 2.同步心电运动试验、运动心功能 3.中医四诊、体质测评 4.远程心电监测系统 5.内皮细胞功能检查 6.动脉硬化早期监测 7.其他心血管检查 8.有关危险分层及评估量表中医体质测评，并根据体质测评结果丰富康复方案，包括饮食建议、生活方式建议、运动养生、情志养生等，从体质着手，进行个性化调养。中医辨证,二、中西医心脏康复的整合交融点-1 功能评估,13,二、中西医结合交融点 2 康复运动,运动是现代心脏康复的核心内容，包括运动形式、运动强度、持续时间、运动频度、运动级数等。运动需要一定强度的运动量才能够实现运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不
7、同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加。在保证患者安全的前提下促进机体功能改善的运动强度称为有效运动。,图1呼吸循环系统对递增性运动负荷的应答,一、心率法 1.传统心率 最大预测心率(HRmax=220-年龄)的百分数 采用5070不等的最大预测心率。 2.储备心率（HRR）=最大运动心率-静息心 率 （运动最大心率静息心率）0.30.6 + 静息心率 3.靶心率法：在静息心率的基础上增加20- 30次/min即可认为是患者合适运动强度,运动强度参考指标及方法,二、峰值氧耗量相关方法1.采用40-80不等的peakVO2。2.储备VO2（储备VO2=peakVO2-
8、静息VO2,三、AT,四、代谢当量,五、自我感知劳累程度分级法：自感劳累分级11-15级,21,有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。如步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等 无氧运动不依靠氧给工作肌肉供能，因此持续运动时间很短，如冲刺和举重。 耐力运动即有氧运动，主要是改善和提高人体的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行车、舞蹈、球类运动和游泳等。抗阻运动即肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动按肌肉收缩形式分为等张收缩(肌肉收缩时张力不变而长度缩短，如举哑铃和杠铃)、等长收缩(肌肉收缩时长度不变而张力增加，如蹲马步)、离心收缩(肌肉在收缩产生张力的同
9、时被拉长，如下楼梯)和等动收缩(肌肉收缩产生的力量始终与阻力相关，如等动练习器)。柔韧性运动指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。,22,23,功能锻炼方案A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组/次。下午取床旁坐位和站立5 min。B级：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C级：在床旁行走10 min/次，2次/d。D级：在病室内活动，10 min/次，2次/d。 如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加20次/min，呼吸30次/min，血氧饱和度95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并
10、通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。,24,现状 运动处方仍处于不断深入探索阶段，运动形式、持 续时间、运动频度、运动级数等处于多元化、经验 阶段。 局限 趣味性 依从性,形神一体、动静结合、形神共养 根据不同体质、不同季节、不同年龄、不同性别以及不同生活背景的人采用的不同的运动方式的个体化“运动处方”。例如，气虚体质就比较适合柔缓的康复运动方法，如气功、太极拳、八段锦等以健脾补气益气。,推拿按摩推拿对心脏功能的作用机理，主要与降低外周阻力，改善冠状动脉供血，提高心肌供氧，减轻心脏负担，改善心脏功能有关。推拿具有良好镇痛作用，经外周神经传入脊髓作用于脊髓上结构，包括大脑皮层、丘脑等。
11、经中枢水平的整合，产生下行性调整作用，从而产生镇痛作用。改善血液流变学的作用。增加肌肉的伸展性。,中医康复学的运动形式多样（如气功、五禽戏、太极拳和八段锦等）， 通过精神意识驾驭形体运动，身心交融、运动的动作和缓、形神和谐。,陈式太极拳功法对中老年人心脏功能影响的研究 杨再惠;荣丽北京体育大学学报2005-05-202二十四式太极拳运动对心脏机能的改善效果研究顾家续武汉体育学院2014-05-013太极拳运动对老年人心脏影响的超声研究沙凯辉;刘同刚;刘骙骙;栾树荣实用老年医学2006-06-204太极拳运动对中老年人心脏舒张功能的影响尹洁;汤庆番禺职业技术学院学报2004-06-205太极拳对
12、心源性心脏手术后预防急性心衰的辅助治疗田惠君科技通报2014-10-316超声技术评价太极拳对心脏功能的影响郑松波;何小才;张诗渊;谢天江西医药2013-05-207太极拳运动对老年人心脏舒张功能影响的研究吴辉;侯娜体育世界(学术版)2014-11-25,基础体能训练和传统养生功法八段锦练习均对海勤官兵心血管功能产生了积极影响。加练八段锦对改善海勤官兵心血管功能的效果更明显。（实用医药杂志2015年05期）长期进行八段锦运动能够有效降低老年1级高血压患者的血压,其降压机制与血清NO浓度增加和血浆ET-1浓度降低所引起的血管内皮功能的改善有密切关系。（中国康复医学杂志, 2014年03期八段锦锻
13、炼能平稳降低或控制2型糖尿病焦虑患者HbAlc值,而且对糖尿患者焦虑状态有一定程度的缓解。湖南中医杂志2014年07期高血压病患者进行八段锦锻炼和散步锻炼均能提高肱动脉血流介导的血管内皮功能检测值,而且八段锦锻炼组较散步锻炼组的血管内皮功能检测值有一定提高,故可把八段锦锻炼作为临床辅助治疗高血压病的运动医学处方。广州中医药大学学报2013年03期五禽戏对于改善中老年人的心血管功能有着积极意义。广州中医药大学学报2013年01期,32,二、中西医结合交融点 3 中医外治,中医外治 经穴体外反搏疗法 熏洗疗法 沐足疗法 耳压疗法 中药穴位贴敷疗法针灸疗法鼻吸疗法平衡火罐疗法中药热奄包疗法其他外治疗
14、法,33,根据辨证论治原则，整体调节，多途径、多环节发挥作用。药物外敷穴位可刺激腧穴、经络，调节机体的虚实状态和内在抗病能力。通过药物贴敷特定穴位，扩张血管，增加冠状动脉血流量，减少心肌耗氧量，改善血液循环，达到整体调节目的。,离子导入的特点为导入药物在局部形成“离子堆”，存在组织内再缓慢通过血液、淋巴循环分布全身。药物持续时间长，能更好发挥药物治疗作用。在中医理论指导下，许多康复疗法如传统作业疗法、气功康复法、自然疗养康复法、中医情志康复法、针灸康复法、按摩康复等应用于临床疗效确切，体现了中医特色和优势。,35,36,37,38,中西医心脏康复的整合交融点 -4 营养指导和辨证施膳,营养处方
15、列出了指导病人改变膳食习惯和生活方式四A原则：评价、询问、劝告、随访。对患者全面的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预以及系统的营养监测。辨证膳食 “药食同源”“药食同性”“药食同理” “药食同效”食物与药物一样也具有四气五味，因性味的不同,表现的升降沉浮、归经和功效也不同。 药茶、药膳、药粥 “药膳”既非单纯药疗，亦非纯粹食养，是药性食味兼而取之，变药为食，以食代疗，药借食味，食助药效，相辅相成而发挥其协同作用。,39,周康复食谱 中医药膳理论 防治指南 食物营养学 结合患者的体重、血脂、血压、血糖及心功能的程度和中医辨证，制订具体的周饮食处方或食谱。 辩证膳食体现了中医药膳疗法的特色和
16、优势，它是以中医辩证论治为基础，根据患者不同证候，利用食物的性味来调整阴阳偏盛偏衰，将药疗和食疗有机地结合，以达到辅助治疗目的。,40,食药两用中药 丁香、八角茴香、刀豆、小茴香、小蓟、山药、山楂、马齿苋、乌梢蛇、乌梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花、龙眼肉(桂圆)、决明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁(甜、苦)、沙棘、牡蛎、芡实、花椒、赤小豆、阿胶、鸡内金、麦芽、昆布、枣(大枣、酸枣、黑枣)、罗汉果、郁李仁、金银花、青果、鱼腥草、姜(生姜、干姜)、枳子、枸杞子、栀子、砂仁、胖大海、茯苓、香橼、香薷、桃仁、桑叶、桑椹、橘红、桔梗、益智仁、荷叶、莱菔子、
17、莲子、高良姜、淡竹叶、淡豆豉、菊花、菊苣、黄芥子、黄精、紫苏、紫苏籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米、槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸枣仁、鲜白茅根、鲜芦根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、广藿香。,41,用于保健食品的中药 人参、人参叶、人参果、三七、土茯苓、大蓟、女贞子、山茱萸、川牛膝、川贝母、川芎、马鹿胎、马鹿茸、马鹿骨、丹参、五加皮、五味子、升麻、天门冬、天麻、太子参、巴戟天、木香、木贼、牛蒡子、牛蒡根、车前子、车前草、北沙参、平贝母、玄参、生地黄、生何首乌、白及、白术、白芍、白豆蔻、石决明、石斛、地骨皮、当归、竹茹、红花、红景天、西洋参、吴茱萸、怀牛膝、杜仲、杜仲叶、沙苑子、牡丹皮、
18、芦荟、苍术、补骨脂、坷子、赤芍、远志、麦冬、龟甲、佩兰、侧柏叶、制大黄、制何首乌、刺五加、刺玫果、泽兰、泽泻、玫瑰花、玫瑰茄、知母、罗布麻、苦丁茶、金荞麦、金缨子、青皮、厚朴花、姜黄、枳壳、枳实、柏子仁、珍珠、绞股蓝、葫芦巴、茜草、筚茇、韭菜子、首乌藤、香附、骨碎补、党参、桑白皮、桑枝、浙贝母、益母草、积雪草、淫羊藿、菟丝子、野菊花、银杏叶、黄芪、湖北贝母、番泻叶、蛤蚧、越橘、槐实、蒲黄、蒺藜、蜂胶、酸角、墨旱莲、熟大黄、熟地黄、鳖甲。,42,食物VitK含量（g/100g）熟芫荽 1,510生芫荽 310熟西芹 900生西芹 540菠菜 438甘蓝 145莴苣 120-210青豆 47豌豆
19、23芹菜 12花菜 10黄瓜、西红柿、土豆、豆腐等 10苹果（带皮） 60苹果（削皮） 0.4其他水果 20蛋 2肉、鱼 5,43,中西医心脏康复整合交融点 -3 心理康复,通过健康教育、心理治疗、行为干预等途径提高病人生活质量，改善其预后。精神调理吸收了儒家、佛教和道教的精神修养法（如气功、瑜伽、禅宗及静坐等多种修练方法）。,44,康复教育 系统化、规范化，制订健康教育路径 心理调查和咨询 情绪管理 睡眠管理,45,心理调节方法说理疏导法暗示疗法认知疗法松弛疗法音乐疗法疏泄疗法移情疗法系统脱敏法爆破疗法厌恶疗法行为矫正法行为塑造法生物反馈疗法气功疗法药物疗法,节制法 疏泄法 转移法 升华超脱
20、 移情易性 运动移情 情志制约法 五脏情志制约法 阴阳情志制约法 气功 针灸,中医五音疗法，是依据中医五行相生相克的原理，通过五音与五脏的联系来调节身心，既可以改善病人心理状态，又起到辅助治疗的作用，进而提高治疗效果。五音曲目有紫竹调、胡笳十八拍、十面埋伏、阳春白雪、梅花三弄及“五行音乐”(中华医学会音乐出版社)等20-21。,心脏康复处方 心血管指南和中医辨证，四个方面有机结合 宏观与微观 辨证与辨病 中药与西药 药物与非药物， 达到药物治疗的最优化。,49,三、中西医结合心脏康复系统化,中西医结合康复不是中医疗法和西医疗法的简单整合，而是从理论上进行有机的结合。技术上优化组合，将西医的紧急
21、救治和中医在治疗康复中的优势有机结合起来，更能体现心康复系统的有效性。整合、优化、规范化、系统化,50,经穴体外反搏 体外反搏调节血管紧张性 增加局部血流 由体外反搏引起的血流切应力增加可明显的提高NO水平及PGI2 等血管舒张因子, 降低ET-1及TXA2等血管收缩因子,提高NO/ET-1及PGI2/TXA2比例, 舒张冠脉, 改善心肌灌注、心脏功能, 提高运动耐量。促进血管新生及侧支循环开放和形成 研究表明在冠脉血管增殖中, EECP引起的冠脉切应力增加是重要的有效激活因素 。调节血小板功能、保持凝血及纤溶状态之间的平衡调节血管平滑肌生长、增殖调节炎性细胞在血管壁的聚集与分布,心电 主动脉
22、瓣关闭 搏动 反向血流 冠状动脉脑血管 穴位电活动 经络循行 穴位机械活动 经络循行,52,52,经穴体外反搏治疗理论探讨经络气血循行理论应用于体外反搏，非单纯经络刺激和体外反搏功能的简单叠加，而是通过与心脏跳动相一致、集运动和血流动力学效应、穴位刺激、经络感传作用为一体的全息综合疗法，通过心电反馈，对穴位行有效刺激和机械舒缩，与人体中的经络循行和气血津液循行产生全息共振达到舒通气血、化瘀通络的作用。经络腧穴对局部刺激具有高敏性、放大性和整体调节性。经穴体外反搏通过对血管内皮系统、神经免疫系统及细胞内环境等功能活动的影响，改善血管内皮功能,阻抑动脉粥样硬化,减轻心肌缺血达到治疗冠心病心绞痛的目
23、的。,中西医结合康复运动形神一体动静结合康复药物宏观与微观辨证与辨病中药与西药药物与非药物，,病人管理,知识库管理,设备管理,处方管理,虚拟门诊管理,临床路径管理,收费管理,绩效管理,病人远程管理,可穿戴设备管理,远程管理,安全管理,所有网络康复器械,运动心排量,各种可穿戴设备,所有品牌心肺仪,无线运动心电监护,56,58,遥控通心络治疗仪用于体外反搏的传感穴位刺激装置睡眠呼吸暂停综合征治疗仪 与睡眠呼吸暂停综合征相关的心脏病防治装置三维通络治疗装置 冠心病中西医结合康复治疗学， 加强循证医学研究，宏观微观辨证相结合、辨证辨病相结合、药物和非药物相结合、中西医有机结合，从而形成具有中国特色的心脏病康复新体系。,59,56,谢 谢！,
