1、新生儿复苏指南2011年最新版北海市妇幼保健院 李 莲,指南目标和原则,一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场二、加强产儿科合作,在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论;在产床前等待分娩及实施复苏;负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡,指南目标和原则,三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化,以进行不断的培训、复训、定期考核,并配备复苏器械;各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士(师)及麻醉师组成的院内复苏领导小组。,指南目标和原则,四、在ABCDE复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤: (1)快
2、速评估和初步复苏; (2)正压通气和氧饱和度监测;(3)气管插管正压通气和胸外按压;(4)药物和(或)扩容。,一、复苏准备,1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场,其职责是照料新生儿。2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1人。3多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。,一、复苏准备,4复苏小组每个成员需有明确的分工,均应具备熟练的复苏技能。5.新生儿复苏设备和药品齐全,单独存放,功能良好。,新生儿产房配置,1.红外线辐射保温床 听诊器 吸痰球 吸引器及吸引管 新生儿面罩 呼吸囊(250ml) 喉镜及气管插管导管(内径2.5mm、3.0mm、3.5mm、4.0mm) 金属
3、管芯 胎粪吸引管 氧源及氧气管 肩垫、揩拭羊水用的棉垫、纱布 静脉穿刺套管针(22G、24G) 脐动静脉插管包(包括导管及虹膜剪、血管钳) 注射器、三通管 手套 剪刀 胶布 胃管(可用细导尿管代替)2.药物:肾上腺素、生理盐水、碳酸氢钠、多巴胺、纳洛酮、葡萄糖注射液等。3.复苏记录单,二、复苏的基本程序,评估 措施 决策,二、复苏的基本程序,评估主要基于以下3个体征:呼吸心率氧饱和度通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。,新生儿复苏具体流程图见图,强调对新生儿窒息的分段评估及采取干预措施。主要体现在以下几个30秒：第一个30秒：快速评估、保温、
4、摆正体位、清理气道、擦干全身、必要时给氧。（A）第二个30秒：评估呼吸、心率和肤色(氧饱和度)，必要时正压通气。（B）第三个30秒：继续评估呼吸、心率和氧饱和度，必要时正压通气和胸外按压。（C）第四个30秒：重复评估呼吸、心率和氧饱和度。必要时使用肾上腺素。（D）,三、复苏的步骤,(一)快速评估(二)初步复苏(三)正压通气(四)喉镜下经口气管插管(五)喉罩气道(六)胸外按压(七)药物,(一)快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标: (1)足月吗?(2)羊水清吗? (3)有哭声或呼吸吗? (4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否”,则进行以下初步复苏,(二)初步复苏：保暖,通过以下
5、措施防止热量散失将新生儿放置在辐射暖台上彻底擦干拿开湿毛巾有条件的医疗单位对体重1500g的极低出生体重(VLBW)儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内,或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,复苏新生儿所用的辐射加热器,防止散热在新生儿复苏中十分重要。 预热的辐射保温台将减少婴儿体热丢失，并方便观察和接触婴儿。给辐射保温台预热非常重要，这样新生儿放在垫子上就比较温暖。,早产儿保温,早产儿(100次/分则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有胎粪且新生儿无活力,气管内吸引供氧，监测心率插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管将气管插管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引如果必要重复操作,
6、处理胎粪,4擦干,快速擦干全身,拿掉湿毛巾。,5刺激,用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,擦干、刺激呼吸重新摆正体位,点击此图放录像,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动这些动作可能造成擦伤，骨折，内部器官的裂伤，脑损伤，或其它损伤。,有关用氧的推荐:,在产房添置空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪无论足月儿或早产儿,正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复苏,早产儿开始给30%-40%的氧用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度,使氧饱和度达到目标值,有关用氧的推荐:,如果有效通气9
7、0 s心率不增加或氧饱和度增加不满意,应当考虑氧浓度提高到100%脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中间表面)。在传感器与仪器连接前,先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。,(三)正压通气,新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气。1指征2气囊面罩正压通气:3T-组合复苏器(T-Picec复苏器):,1正压通气指征,(1)呼吸暂停或喘息样呼吸。(2)心率100次/min。持续紫绀,准备工作清单,选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,2气囊面罩正压通气,点击此图观看录像,2气囊面罩正压通气,(1
8、)通气压力需要20-25cmH2O,少数病情严重的初生儿可用2-3次30-40cmH2O压力通气,以后通气压力维持在20cmH2O。(2)频率40-60次/min(胸外按压时为30次/min)。(3)有效的正压通气应显示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,2气囊面罩正压通气,(4)如正压通气达不到有效通气,需检查：面罩和面部之间的密闭性,是否有气道阻塞（可调整头位,清除分泌物,使新生儿的口张开）气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或超过下颌。,2气囊面罩正压通气,(5)经30s充分正压通气后,如有自主呼吸,且心率100次/min,可逐步减少并停止正压通气。
9、如自主呼吸不充分,或心率 100次/min,须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气,并检查及矫正通气操作。如心率2 min)可产生胃充盈,应常规经口插入8 F胃管,用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。(7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250 ml),使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,通气频率：每分钟40-60次呼吸,大声记
10、数以保证每分钟4060次呼吸,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题,情况 措施1. 密封不良 重新放置面罩。2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置； 检查分泌物，如果有则吸引； 通气时使患儿口微张。3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如； 考虑气管内插管。4. 设备运转失常 检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施,新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,持续正压
11、人工呼吸,胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入插入深度等于从鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑突（胸骨下端）和脐之间连线中点的距离。注意管上的厘米刻度标记。,经口插入胃管以减轻胃胀气,经口插入胃管,正确测量长度,经口插入胃管: 方法,从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气)连接 20mL 注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,安全装置: T-组合复苏器,点击此图观看录像,3T-组合复苏器,T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。三级医院需要使用或创造条件使
12、用T-组合复苏器,3T-组合复苏器用法,需接上压缩气源,氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端,与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压(PIP)20-25cmH2O、呼气末正压(PEEP)5cmH2O、最大气道压(安全压)30-40cmH2O。,3T-组合复苏器用法,操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口,控制呼吸频率及吸气时间。使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的需要。,(四)喉镜下经口气管插管,气管插管的指征,(1)需要气管内吸引清除胎粪时。(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时。
13、(3)胸外按压时。(4)经气管注入药物时(5)特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。,气管插管的准备,进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起,在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯,不可超过管端。,气管导管的特征,无菌，一次性使用管径一致（管端无缩窄）cm标记和声带线有助于辨认导管位置带囊的导管不推荐新生儿应用,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管 剪短 至 13-15 cm,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0
14、号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物,准备插管,准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管,插管的辅助工作,助手的工作准备好器械摆好婴儿体位，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨,气管插管：解剖标志,气管插管方法,(1)左手持喉镜,(2)暴露声门:( 3)插入有金属管芯的气管导管(4)整个操作要求在20 s内完成。,气管插管：左手握持喉镜,1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手间,镜片朝前。小指
15、靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。,(2)暴露声门： 采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,气管内插管寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,(3) 插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点(4) 整个操作要求在2
16、0s内完成,插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开.,退出喉镜,用一手指将导管按向上腭撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话),撤出喉镜时固定导管,判断导管管端位于气管中点的常用方法:,(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)。(2)胸骨上切迹摸管法:操作者的小指尖置于胸骨上切迹,当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点。(3)体重法:体重1、2、3 kg唇-端距离分别为6-7、7-8、8-9 cm。头位改变会影响插入深度,气管插管：导管在气管内的位置,确定导管位置正确的方法,(1)胸廓起
17、伏对称。(2)听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音。(3)无胃部扩张。(4)呼气时导管内有雾气。(5)心率、肤色和新生儿反应好转。,气管内插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆新生儿仍紫绀和心动过缓,气管插管： X 线确认,正确 不正确,通过气管导管吸引胎粪,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导
18、管内吸引时间不要超过3-5s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率：如无明显的心动过缓再次插管吸引如有明显心动过缓进行正压人工呼吸,(五)喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。,喉罩气道指征,(1)新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效,气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气。(2)小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征。(3)体重2000 g。,喉罩气道方法,喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔,并沿其硬腭将喉罩安放在声门上
19、方,经向喉罩边圈注入空气约2-3ml后,扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,(六)胸外按压,指征:充分正压通气30 s后心率 60次/min,在正压通气同时须进行胸外按压。,(六)胸外按压：方法,应在新生儿两乳头连线中点的下方,即胸骨体下1/3进行按压。按压深度约为前后胸直径的1/3,产生可触及脉搏的效果放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,胸外按压：放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突将拇指或其他手指放在胸骨上, 剑突和两乳头连线之间,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨其他手指支撑背部,胸外按压,拇指法
20、压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部,胸外按压术的比较,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,胸外按压时间,下压的时间短于松开的时间在每次下压和松开时，拇指或手指指尖都不能离开胸骨。如果按压后拇指或手指尖离开胸骨则： 要浪费时间重新定位 丧失对压迫的深度的控制 可能压错位置，造成对胸廓及胸腔内脏器的损害, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压和正压通气需默
21、契配合,需要胸外按压时,应气管插管进行正压通气。胸外按压和正压通气的比例应为31,即90次/min按压和30次/min呼吸,达到每分钟约120个动作。30 s重新评估心率,如心率仍60次/min 则可以停止胸外按压，但须以较快的频率继续通气，约4060次/min。一旦心率增加到100次/min，且新生儿开始自主呼吸，则逐渐停止正压通气，将新生儿移交给新生儿室继续护理。,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分如果还没有插管，考虑气管插管插入脐静脉导管以注射肾上腺素,胸外按压：可能的并发症,肝破裂肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,(七)药物,在新生
22、儿复苏时,很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,应用肾上腺素的指征,心搏停止或在30 s的正压通气和胸外按压后,心率持续60次/min。,应用肾上腺素剂量,静脉:0.1-0.3ml/kg的110000溶液;气管注入:0.5-1.0 ml/kg的110000溶液,必要时3-5min重复1次。浓度为11000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险,应用肾上腺素方法,首选脐静脉导管(或脐静脉)注入。如果脐静脉插管操作过程尚未完成,可首先气管内注入110000肾上腺素0.5-1ml/kg 1次,若需重复给药则应选择静脉途径;无条件开
23、展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径3.5F 或 5F 端孔导管无菌操作,放置脐静脉导管,给肾上腺素,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液 = 生理盐水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 推荐剂量 = 10 mL/kg
24、推荐途径 = 脐静脉推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5 - 10 分钟以上,预期的反应：扩容剂,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 (剂量 10 mL/kg),给药后仍无改善,第四部分复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护,包括: (1)体温管理; (2)生命体征监测;(3)早期发现并发症。,复苏后监护,继续监测维持内环境稳定包括:氧饱和度、心率、血压红血球压积、血糖血气分析及血电解质等,复苏后监护,一旦完成复苏,为避免血糖异常,应定期监测血糖,低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病,有条件的单位可给予亚
25、低温治疗,第五部分早产儿复苏需关注的问题,一、体温管理二、对极不成熟早产儿, 缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征三、早产儿由于肺发育不成熟,通气阻力大,不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的PIP及PEEP,指南推荐使用T-组合复苏器。,第五部分早产儿复苏需关注的问题,四、由于早产儿生发层基质的存在,易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。五、围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎,应密切观察,延迟或微量喂养。,第五部分早产儿复苏需关注的问题,六、早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易造成氧损害。需要规范用氧,复苏时尽量避免使用100%浓度的氧,并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测,使氧饱和度维持在85%-95%,定期眼底检查随访。,感谢大家 聆听！,
