1、,第六十九章 腰腿痛和颈肩痛 石家庄市第一医院骨二科 武建忠,第一节 腰 腿 痛,解剖生理概要1、腰骶段位于腰椎和骶椎的结合部，承受压力较大，容易发生损伤。2、维护脊柱稳定的各种结构是有机的整体。3、椎间盘的组成：软骨板、髓核和纤维环。4、椎间盘的生物力学。5、腰骶段受伤后受累的神经为腰神经和马尾神经。,概述,解剖学是基础充分了解脊柱的解剖对于全面评估脊柱疾病很重要,5,脊柱弯曲度,生理性弯曲（four curvatures）颈段稍向前凸胸段稍向后凸腰椎明显前凸骶椎明显后凸,前,脊柱的肌肉,脊柱的肌肉,后方肌肉包括斜方肌（Trapezius）背阔肌（Latissimus dorsi）上后锯肌（
2、Serratus posteriur superior）下后锯肌（ Serratus posteriur inferior）,脊柱的肌肉,脊柱后方的内在肌位于表浅的外在肌深处这些肌肉可以使脊柱后伸、旋转和侧方弯曲一般浅层的外在肌长于深层的内在肌,脊柱的肌肉,脊柱的肌肉,脊柱后方的内在肌可以分为浅层、中层和深层受脊神经背侧支的支配浅层肌肉包括头夹肌（Splenius Capitis)和颈夹肌（Splenius Cervicis）,脊柱的肌肉,竖脊肌（erector spinae）最长肌（longissimus）分为头最长肌、颈最长肌和胸最长肌髂肋肌（Iliocostalis）分为颈髂肋肌，胸髂肋
3、肌和腰髂肋肌小脊肌群，分为头、颈、胸部,脊柱的肌肉,深层肌肉也称横脊肌半棘肌(Semispinalis) 分为头半棘肌、颈半棘肌和胸半棘肌多裂肌(multifidus)旋转肌短旋肌（脊间肌和横突间肌）,脊柱的肌肉,上颈椎的肌肉构成枕下三角枕下三角 的内缘为头后直肌，外缘为头上斜肌，下缘为头下斜肌。顶为头半棘肌和头最长肌。底为寰椎后弓和寰枕膜。枕下三角内是椎动脉和枕下神经血管。所有肌肉都受枕下神经支配,脊柱的肌肉-前方肌肉,前方肌肉负责脊柱的屈曲、侧方弯曲和旋转，作用距离长于后方颈部肌肉包括：胸锁乳突肌（sternocleidomastoid）、斜角肌（Scalene）、颈长肌（longus c
4、olli）及头长肌（longus capitis）胸腰部的肌肉包括：腹肌、腰肌、腰方肌（quadratus lumorum）,脊柱的肌肉,脊柱的肌肉,正常腰椎解剖结构,正常腰椎椎体结构,腰腿痛原因和分类,原因1、创伤2、炎症3、退变4、先天性疾患5、肿瘤及类肿瘤,部位1、脊柱2、软组织3、椎管4、内脏,第一节 腰 腿 痛,定义 腰椎间盘突出症是指因椎间盘变性，纤维环破裂和髓核突出刺激与压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，以L4/5及L5/S1间隙发病率最高。,第一节 腰 腿 痛,腰 椎 间 盘 突 出 （hernia of intervertebral
5、discs）,正常腰椎间盘解剖位置,椎间盘,腰间盘突出压迫神经,L5/S1 Disc Herniation,F,38 years old,1、椎间盘退行性变是基本因素。2、损伤特别是慢性损伤如反复弯腰和扭转。3、遗传因素 ：人种和家族史。4、妊娠。,病因,椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负
6、担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。,体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系,通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛,分型和病理,分型较多，结合病理变化、CT、MRI和治疗方法作以下分型。1、膨隆型2、突出型3、脱垂游离型4、Schmorl结节及经骨突出型,临床表现和诊断腰椎间盘突出常见于青壮年20岁，男女，：，多有扭伤史。（一）症状1、腰痛：是大多数病人的首发症状，主要是突出的间盘刺激纤维环外层及后纵韧带中的窦椎神经而产生的下腰部感应痛。2、坐骨神
7、经痛：常与腰痛并存，也可先有腰痛后有坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛是从腰向臀、大腿后侧、小腿外侧至足跟的放射痛。腹压增高及使神经根受牵拉时痛剧，病程长时，疼痛区麻木。3、马尾神经受压：中央型椎间盘突出或脱垂游离的间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区麻木、二便障碍。,疼痛性质Pain,局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失,疼痛性质Pain,牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮
8、肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛,疼痛性质Pain,放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现,（二）体征1、腰椎侧突 是一种为缓解神经根受压、减轻疼痛的姿势性代偿畸形。,腰椎间盘突出症患者，常常会有腰部的侧弯，这种腰椎的一种保护性现象，当经过治疗以后，这种现象可以不治自愈。,2、腰部活动受限：以前屈受限最为明显。,3、棘突压痛及骶棘肌痉挛。,4、直腿抬高试验及加强实验阳性，阳性率90%。,5、神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常。,腰椎的
9、神经分布和神经感觉区，当腰椎间盘突出以后，压迫相应的神经就会出现相应部位症状。,L4神经根受压表现,L5神经根受压表现,S1神经根受压表现,腰骶神经根感觉分布,特殊检查1、X线平片 2、CT和MRI。3、脊髓造影4、B型超声5、其他,影像学表现,腰椎间盘突出椎管内，造成椎间盘中心位置的“真空现象”，并且突出物钙化和腰椎管狭窄,腰椎间盘突出的核磁共振图象,腰椎间盘突出症脊髓造影,根袖中断,影柱压迹,诊断,1、根据病史、症状、体征、X线表现作出初步诊断。2、结合X线造影、CT、MRI准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。3、只有影像学资料，没有症状不能诊断。
10、,鉴别诊断（一）与腰痛为主疾病的鉴别1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤2、第三腰椎横突综合症3、椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症4、腰椎结核和肿瘤（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1、神经根和马尾肿瘤2、腰椎管狭窄症（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别1、梨状肌综合症2、盆腔疾病,治疗（一）非手术治疗1、绝对卧床休息2、持续牵引 可使椎间隙减少椎间盘内压，从而减轻对神经根的刺激与压迫，图10。共2周，重量1020kg,日12次，每次12小时。休息时配戴腰围。,腰椎间盘突出症患者康复锻练操,3、理疗、按摩可使腰肌痉挛松弛，进一步减轻椎间盘的压力。4、硬膜外注射皮质类固醇醋酸强的松龙1.7ml，加2
11、%利多卡因4 ml硬膜外注射，710天1次，3次一疗程，24周可重复一疗程，无效则无须再用。、髓核化学溶解法将木瓜凝乳蛋白酶注入髓核，使髓核主要成分粘多糖蛋白解聚，释放硫酸软骨素，从而溶解髓核，解除压迫。但此酶是生物制剂，易过敏，或局部刺激出血、粘连，目前未广泛应用。,（二）经皮髓核切吸术是通过特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，摘除一定量的髓核，达到减压目的。适于膨出及轻度突出者。（三）手术治疗适应症：有马尾神经受损者；经较长时间保守治疗无效，症状严重者。手术分前路、后路手术。手术可发生椎间隙感染、血管或神经损伤及术后粘连复发等，应严格掌握手术指征提高手术技巧。,预防,长期坐位工作者需注意桌
12、椅高度，定时改变姿势。职业弯腰劳动者需注意保护腰部并使用护腰带。,正确和错误的姿势,（1）（3）正确的提物和搬运姿势（2）（4）（6）错误的提物和搬运姿势（5）正确的背物姿势（7）正确的坐姿（8）不正确的坐姿,第二节颈肩痛,解剖生理概要、钩椎关节、颈椎的连接、后纵韧带、项韧带、颈脊柱的活动的特点、颈膨大、颈丛、臂丛和颈部交感神经的特点,病因和病理 1、椎间盘退性行变是最基本的病因。、损伤、颈椎先天性椎管狭窄（矢状径小于146mm）,临床表现依据病变部位与受压组织的不同而主要分为：神经根型-最常见脊髓型-需要手术椎动脉型 内科治疗为主，注意鉴别交感神经型。其他类型较少见，还可见混合型。好发部位为
13、颈56、颈67、颈45。,1、神经根型 、占50%60%，起病缓慢，临床上开始多为颈肩痛，并向上肢放射，放射的范围根据受压神经根不同而表现在相应的皮节，皮肤麻木、过敏，手指活动不灵活。、检查：可见颈部活动受限，颈肩部有压痛，相应的神经支配区感觉异常、肌力减退与腱反射改变。臂丛神经牵拉试验（Eaton试验）阳性。压头试验（Spurling试验）阳性。、颈椎正侧位X线片可见椎间隙狭窄、关节突增生、椎间孔变形、缩小；过屈、过伸片可见颈椎不稳。,图2,Eaton试验,Eaton试验,Spurling试验,图3,2、脊髓型 、占颈椎病10%，多见50岁以上男性，发病缓慢，先有下肢症状，如发麻、行走不稳，
14、踩棉花感，随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪，躯干有束带感，大小便功能障碍。、检查有不同程度的瘫痪，手内在肌精细活动障碍，腱反射亢进，Babinski阳性，髌、踝阵挛阳性。、X线片与神经根型相似，椎管造影有梗阻，CT、MRI可确诊。,双下肢麻木无力，行走步态困难,3、交感型 交感神经兴奋症状，如头痛、偏头痛、头晕特别是在转动时加重，伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降瞳孔扩大或缩小，眼后胀痛；心跳加速、心率不齐、血压升高、耳鸣、记忆力减退、听力下降。交感神经抑制症状，如头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降等。 4、椎动脉型占10%，头痛、头晕有时出现耳鸣、复视、记忆力减退，常于头部
15、后仰或突然转向一侧时猝倒。病人可同时有神经根受损或脊髓损害的症状。,三、椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别、眩晕：美尼尔病（脑源性）、链霉素致耳源性眩晕、眼源性、外伤性及神经官能症。、冠状动脉供血不足、锁骨下动脉缺血综合症,诊断和鉴别诊断一、神经根型颈椎病的鉴别、肩周炎和腕管综合征、胸廓出口综合症、肌萎缩性侧索硬化症、颈神经根肿瘤二、脊髓型颈椎病的鉴别颈椎骨折、脱位，结核、肿瘤。、后纵韧带骨化症,治疗（一）非手术治疗1、颌枕带牵引 适用于脊髓型以外的各型颈椎病、坐位仰卧，头微屈，重量35kg,每次1/21小时，日12次，15日一疗程。,2、颈托和围领 主要用于限制颈椎过度活动。3、推拿按摩要慎重。,、药物治疗无特效药 。,4、理疗加速炎性水肿消退和松弛肌肉的作用。,5、自我保健疗法。,（二）手术治疗诊断明确、非手术治疗无效、反复发作及脊髓型颈椎病症状进行性加重者手术治疗。,纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜,剪开椎前筋膜,显露椎体前方,纵行切开颈阔肌,放置椎体撑开器,撑开椎体,切除上下椎间盘,椎体次全切除,椎体次全切减压范围,取自体髂骨块植骨,思考题,、颈椎病分几型。、神经根型颈椎病的临床表现特点。、脊髓型颈椎病的临床表现。、腰椎间盘突出的好发部位，好发年龄。、腰椎间盘突出分几型？、腰椎间盘突出的症状包括？,
