1、医疗管理制度与医疗质量管理医务科2014年10月,一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、三级医师负责制 四、 查对制度 五、临床用血管理制度 六、会诊制度 七、病例讨论制度 八、危重患者抢救制度 九、手术分级管理制度 十、手术安全核查制度 十一、医患沟通制度 十二、医师值班、交接班制度 十三、医疗技术临床应用管理制度 十四、新技术新项目准入制度 十五、病历书写与管理制度 十六、分级护理制度,重要医疗质量管理制度,另外几个重要制度：危急值管理与报告制度住院超30天管理制度医疗安全(不良)事件报告制度医疗风险预警实施方案非计划再次手术上报及监管制度等,1.首诊负责制度,1、第一次接诊的医师或
2、科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者如需诊或转诊应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。,3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排
3、医务人员陪同护送。5、对病情复杂，难于及时做出诊断、治疗处理的病例，首诊医师应及时请示本科上级医师并作好记录，不得自作主张，以免延误抢救治疗时机。,6、若病情复杂，涉及多科疾病，收治有争议时，由首诊医师请示本科室主任后，认为与本科确实无关者，本科室主任应及时组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊决定。7、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，收入院前后严格执行我院危重患者抢救制度。8、所有首诊医师要树立全心全意为人民服务的思想，以病人为中心、以质量为核心，严格履行医务人员的职
4、责，积极为病人排忧解难。9、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。,2.三级医师查房制度,1.科主任、正、副主任医师查房制度 2.主治医师查房制度3.住院医师查房制度4.晚间查房制度,科主任、正、副主任医师查房制度,1.每周查房1-2 次，时间固定。2.重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查，决定邀请外院会诊，决定病人是否需院内或院外会诊，是否需转院治疗。3.抽查医嘱、病历、各种记录和其他医疗文书书写质量。4.利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5.听取医师、护士对医疗护理工
5、作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。,科主任查房：病房出入与站位要求,参加查房的医务人员一般按照职务高低依次进出病房。科主任或查房主持人站在患者的右侧。主管医师站在科主任或查房主持人的对侧汇报病历。副主任、护士长站在科主任或查房主持人的一侧或两侧。其他参与查房的人员要围绕在病床周围，和病床保持一定距离，不得挤靠、扶持或冲击病床。,科主任查房站位,主治医师查房制度,1.每日查房一次。2.对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。重点检查新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人。3.指导下级医师实施各项特殊珍疗操作。4.
6、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并请示安排副主任以上医师查房。5.对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房。6.检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题及时纠正。7.决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊。8.检查总住院医师、住院医师医嘱。,住院医师查房制度,1.对所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系统巡视、检查所管病人。危重、疑难、诊断未明病人和新入院病人重点查房，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3.及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签
7、发实习医师化验检查申请单等医疗文件。4.向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。5.检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6.作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。,规范的三级查房的共同要求：,1.上级医师查房时，查房主持人应于查房前2-3 天（组内查房前1-2天）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员
8、均应做好发言准备。2.查房时各级医师要聚精会神，下级医师必须不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗意见和请求解决的问题。3.查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。,规范的三级查房的共同要求：,4.查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。5.查房时下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经解释后仍要按上级医师指示执行。6.结束一个病例查房时，上级医师要做出明确诊疗指示。7.上级医师指示，下级医师要如实写入病历，标明上级医师查房记录，并认真执行。8.上级医师要按规定检查下级医师记录
9、的准确性、完整性并签名。,规范的三级查房的共同要求：,9.查房时未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情。各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧；其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧；医嘱记录者位于查房医师的外侧；其他人员围床而立。进出病房时，各级人员必须按序进出。10.各级医师在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X 线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。11.查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。12.无正、副主任医师的科室，其三级查房可由科主任替代。,3.三级医师负责制,1、在临床科室的整个医疗活
10、动中，必须履行三级医师负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。,3.主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对
11、新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病程记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级主管部门交给的相关工作。4.住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给
12、的教学、科研任务和各级交办的相关工作。,5.在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。6.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。7.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与
13、上级医师进行诊疗意见探讨。,4.查对制度,在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。,（一）医嘱查对（二）服药、注射、处置查对（三）输血查对（四）饮食查对（五）手术查对（含介入或有创操作）（七）药学部查对（八）检验科查
14、对（九）病理科查对（十）影像科及核医学科查对（十一）特殊检查室（心电图室、脑电图室、内镜室等）查对（十二）其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。（十三）如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。,5.临床用血管理制度,输血申请应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。,6.会诊制度,会诊包括院内会诊、院外会诊。院内会诊包括院内科间会诊、院内多学科综合诊疗会诊及院内急会诊。院外会诊包括请院外专家会诊和受邀外出参加会诊。,会诊医师资质,科间会诊，会诊
15、医师应由主治医师以上担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。,医务科检查中发现的问题： 1.会诊医师的资质不合要求； 2.会诊时间已超出规定时限。,会诊医师资质不符合,会诊登记本登记不规范,7.病例讨论制度,1. 疑难、危重病例讨论制度2.死亡病例讨论制度3.术前讨论制度 4.临床病例（临床病理）讨论 5.出院病历讨论,疑难、危重病例讨论制度,入院1 周以上诊断不明或者
16、疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作诊疗的病例；病情风险评估达到高风险评分的病例；住院时间超过30 天的病人；科室内开展的第一例新技术、新项目病例；科室认为必须讨论的其他病例。护士长以及责任护士参加,死亡病例讨论制度,患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成,术前讨论制度,三级以上手术；一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手
17、术，如肿瘤切除手术；患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；确定需要外请专家的手术；属于本科室少见病种或罕见病种的手术；有教学、科研意义的手术；部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术，均应进行术前讨论。(在术前72小时内完成),出院病历讨论,定期举行出院病历讨论，作为出院病历归档的最后审查。可以分科举行(由科主任主持)或分组举行(由主治医师主持)，经管的住院医师、实习医师及有关护理人员参加。对该期间出院的病历依次进行审查：记录内容有无错误或遗漏；是否按规定顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得哪些经验教训。,8.危重患者抢救制度,1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副
18、）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时、全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3.参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者。4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救
19、工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。,5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。7.需跨科抢救的重危患者，必要时由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8.医护
20、人员必须发扬协作精神，做好抢救的各项工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10.遇有大批重大意外伤害患者时，须及时向院领导或主管部门汇报，妥善组织协调有关科室，保证抢救工作有序进行，使伤亡减少到最低限度。,9.手术分级管理制度,一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。,手术分级管理,住院医
21、师：可主持一级、二级手术主治医师：可主持二级、三级手术副主任医师：可主持三级手术、四级手术主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,手术资质不符合,10.手术安全核查制度,手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。,手术安全核查未签字,11.医患沟通制度,1.临床医师沟通 2.护患沟通3.门诊部分的沟通 门诊医师与病人的沟通 各医技科室的医患沟通 急诊科的医患沟通 挂号处、收款处、住院处等窗口的医患沟通 门诊导医的医患沟通,医务人员的
22、义务： 医患沟通制度关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 患者知情同意告知制度 减少纠纷的需要：九成以上医患纠纷源自医患间不当沟通。,为什么我们要进行医患沟通？,医患沟通的主要形式和要求,入院时沟通 ：首次医患沟通记录住院时沟通 ：医师要认真履行告知义务，在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、使用高值药品及耗材时应当获得患者及家属书面知情同意 出院时沟通 ：出院记录、出院指导出院后沟通：出院病人随访,替代方案不清晰,替代方案太笼统,较好,非常好,12.医师值班、交接班制度,值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区；二线医师接到通知后能够保证及时到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇
23、有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向值班护士说明去向以保证联络。注意：1.三线医师制要体现在排班本上。 2.二、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。,医师值班、交接班制度,交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。,交班医师资质不合要求,提前交班,13.医疗技术临床应用管理制度,医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，
24、涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1.涉及重大伦理问题；2.高风险； 3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源。,14.新技术新项目准入制度,拟开展新技术、新项目的科室年初须向科教科提交开展新技术项目年度计划表，并附论证报告。论证报告内容包括:（1）新技术新项目名称、工作方法、人员资质、设备条件及临床应用的可行性。（2） 5 年内相关项目的国内外文献资料综述。（3）新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规。科室主任要直接参与新技术、新项目的
25、开展，并作好组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，并做好记录。每年年底开展新技术新项目的科室要写出总结报科教科，并提交技术革新奖申报书，科教科汇总后报请科学技术委员会批准组织评奖。,15.病历书写与管理制度,建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系： 1.一级质控小组由科主任、质控医师、科室护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2.二级质控部门由医务科、护理部、门诊部有关人员组成，负责对门诊病历、现行病历、存档病案等的质控。每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入综合目标考评之中，进行量化管理。
26、3.三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护人员及医务科、护理部和门诊部人员组成。,普外一科的病历质量管理,小儿内二科的病历自查,病历书写时限,入院记录24小时，首程8小时内完成。急诊患者住院病历和首次病程记录应在2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3 天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。上级医师首次查房记录应当在患者入院48 小时内完成。,特别强调1：,41534 【】符合“”，并 病程记录中有明确的用药依据及分析。要求：医嘱用药要在病程
27、记录中记录用 药原因、用药依据。尤其是抗生素或一些特殊用药。,特别强调2：,发生跌倒、坠床、褥疮等不良事件时，病程记录里面必须记录。,重要的辅助检查结果病程未记录（6.20）,重要的辅助检查结果病程未记录（6.18）,16.分级护理制度,分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。,特级护理,具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 一、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 二、重症监护患者； 三、各种复杂或者大手术后的患者； 四、严重创伤或大面积烧伤的患者； 五、使用
28、呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 六、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 七、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,一级护理,具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 一、病情趋向稳定的重症患者； 二、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 三、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 四、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,二级护理,具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 一、病情稳定，仍需卧床的患者； 二、生活部分自理的患者。,三级护理,具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 一、生活完全自理且病情稳定的患者； 二、生活
29、完全自理且处于康复期的患者。,定义：医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,医疗安全不良事件的定义及范围,范围：(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；例如院内感染。(二)可能导致患者残疾或死亡的事件；(三)不符合临床诊疗规范的操作；(四)可能引起患者额外经济损失的事件；(五)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；(六)各类可能引发医疗纠纷的事件；。(七)其他可能导致不良后果的事件或隐患,三、医疗（安全）不良事件类别,根据医疗（安全）不良事件所
30、属类别不同，划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。,4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。6、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。,四、医疗安全(不良)事件分级
31、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级：(一)I级事件(警告事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(二)II级事件(不良事件)-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。(三)III级事件(未造成后果事件)-虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。(四)IV级事件(隐患事件)-由于及时发现错误，未形成事实。,五、医疗安全(不良)事件报告的原则,(一)自愿性：医院各科室和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(科室)的自愿行为。(二)保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名
32、报告，相关职能部门将严格保密。(三)非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。(四)公开性：职能部门将医疗安全信息及其分析结果在院内通过适当形式进行公开和公示，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及科室及报告人和被报告人的个人信息。,I级和II级事件属于强制性报告范畴，必须上报。III，IV级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性原则，鼓励报告。,六、管理单位,医疗安全不良事件范围较广，涉及管理部门较多，管理部门不统一，暂时：1、护理安全不良事件报护理部2、药品不良反应报药学部3、医疗器械不良事件报卫生材料管理科。4、输
33、血不良事件报输血科。5、感染不良事件报感染管理科。6、其它医疗安全不良事件报医务科。不良事件还要同时报质控科,七、报告流程(一)报告形式1、书面报告：发生安全(不良)事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全(不良)事件报告单，报至医务科。2、网络报告：通过新OA上班3、紧急电话报告：仅限于在医疗安全（不良)事件可能迅速引起严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日统一上报医院总值班人员。(二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时，当班医师除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式报至相关管理部门。(三)管理部门对报告的不良
34、事件及时调查核实，必要时上报分管院领导。,八、监管(一)医疗安全(不良)事件上报管理实行医院医疗质量与安全管理委员会、医务科及相关管理部门、临床科室及病区参与的管理体系。(二)各科室应积极主动上报医疗安全(不良)事件，特别是III、IV级事件。对于医疗安全(不良)安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。(三)医务科对科室上报的医疗安全(不良)事件应及时调查核实，给出处理意见，填写安全(不良)事件处理反馈表,反馈科室并督导科室整改、落实，消除隐患。医务科对医疗安全(不良)事件定期进行汇总、评价，并提交医院医疗质量与安全管理委员会。,九、奖惩,(一)医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)
35、事件，对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，给予20元奖励。(二)当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的，根据事件严重程度，扣科室质量分，对当事人罚款100元以上。(三)已构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件，按照我院医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定执行。(四)对于主动进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷，医院将根据情况酌情减免处罚。,非计划再次入院/手术记录本涉及三甲评审4.6.8.3款为核心条款,有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。【C
36、】 1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。,非计划再次入院/手术的定义,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。例如：术后刀口裂开，需二次缝合。举例说明 非计划再次入院病人是指病人出院31天内因相同或相关疾病非计划再入院，例如某一类风湿关节炎患者1月1日入院，1月
37、10日病情好转出院。1月15日因自行停药，病情再次复发入院。(再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期化疗、复诊是计划性再次入院，不在此范围内)。,处理流程,1、一旦发生患者需进行非计划再次入院/手术，科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务科召集院内相关科室会诊讨论，讨论结束后由首次（手术）医师立即填写上报表，上报医务科（再次入院不需要上报医务科）。同时由主管医师将病例讨论情况记录在病历及记录本中（复印件即可），同时将患者信息登记在该记录本上。如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医师应上报医疗不良事件（医疗安全不良事件记
38、录本重点说明），并在手术申请中申明非计划再次手术。,2、对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。由主管医师按照要求填写非计划再次手术上报表一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前，一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后48小时内上报医务科。,3、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。,4、医务科设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，并每月月底通
39、过电子病历检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查，必要时组织有关专家进行调查评估,医务科发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录、处罚。发现手术室未按规定上报，也需进行记录、处罚。,如科室未按规定上报，每漏报一例罚款20元，并院内通报；对因科室医务人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责落实监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定等有关规定严肃处理。,处罚,医疗质量管理,习近平:不狠抓落实，蓝图再好也是镜花水月,全国党
40、委秘书长会议10日至11日在京召开。会前，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平作出重要批示。他指出，崇尚实干、狠抓落实是我反复强调的。如果不沉下心来抓落实，再好的目标，再好的蓝图，也只是镜中花、水中月。党的十八大以来，党委办公厅系统为落实中央决策部署做了大量工作，发挥了重要作用，这次全国党委秘书长会议又专题研究抓落实问题。希望各级党委办公厅（室）更好地发挥基本职能作用，投入更大的力量、采取更有力的措施推动中央精神的贯彻落实，确保中央政令畅通、决策落地生根。,医疗质量概念,狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满
41、意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。,医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意,医疗质量,医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意,基础质量（相当于条款中的C）：人员、设施、设备的配备 制度、流程、应急预案、诊疗流程设计等环节质量（相当于条款中的B）：对医疗过程中的（重点）环节（如病历质量、手术安全核查、手术标识、急诊绿色通道管理、特殊药物的管理使用、危急值管理、医患沟通等）进行动态管理，督导检查、持续改进。终末质量（相当于条款中的A）：运用环节质量优化不断提高终末质量，用数据支撑以质量报告等形式体现的持续改进
42、基础-环节-终末质量是相辅相成的，是可以运用追踪方法学进行检验的。,医疗质量管理,首要目标：保障医疗效率指标高增长背景下，医疗质量保持稳定，不发生系统性风险策略：由传统的（终末）质量管理前移，运用追踪方法学，全面把握质量变化的过程、趋势，对诊疗环节进行监管，主动作为而非被动应付,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心,大部分医院的医疗质量管理理念和水平尚处于终末质量管理的阶段，而忽视环节质量评价。运用终末质量指标评价体系做出的综合评价只是对医疗服务最终结果的评价，不能从医疗服务的源头和过程中来保证和衡量服务行为的合理性、适宜性和安全性，不能发现薄弱环节。为了及时发现和纠正医疗管理过
43、程中的薄弱环节，医院标准化建设更加注重对基础质量指标和环节质量指标的应用，以不断完善医疗质量的评价过程。,国内医疗质量管理现状,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心,医疗质量管理的难点,持续高负荷的工作状态医疗服务的期望值高专业细分与通科知识、专业分科 越来越细，难以全面控制,矛盾,注重医疗质量的载体-病历质量的检查，以病历的内涵质量控制为核心，抓好医疗质量控制和管理，以病历为核心可以开展各种追踪检查。,病历检查,病历首页,入院病历,在院病历,出院病例,入院,出院,病历归档,终末质控,全 程环节质 控,工作记录本每个记录本都是医疗工作的重点内容之一，每个记录本都是一项工作的缩影，记录本是我们开展各项工作的一个载体，多数记录本都应有数据统计，并运用管理工具体现持续改进！,谢谢！,
