1、肾内科,长期中心静脉置管的建立和使用,长期血液透析通路选择,长期血液透析通路选择顺序,腕部内瘘,前臂转位内瘘,肘部内瘘,移植物内瘘,长期中心静脉置管,Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009,中国透析血管通路构成状况,Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009,中国透析血管通路构成状况,长期血液透析导管的进化,阶梯形管尖,分裂形管尖,对称螺旋“Z”形管尖,长期血液透析导管的进化,长期血液透析导管的进化,长期中心静脉置管适应症,1.需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；2.心功能差不能耐受内瘘血
2、液分流者；3.不能耐受穿刺疼痛者；4.血液透析等待肾移植者；5.病情较重预期生命期有限（2年）的患者；6.高龄患者；7.已建立动静脉内瘘，但估计其成熟时间6周者,长期中心静脉导管置管部位选择,右侧颈内静脉,右侧颈外静脉,经肝静脉或经腰下腔静脉,左侧颈内静脉,其他,左侧颈外静脉,锁骨下静脉,股静脉,右侧颈内静脉,右侧锁骨下静脉,右侧股静脉,常见插管部位,长期中心静脉导管长度选择,长期中心静脉导管有36cm、40cm、45cm、50cm等不同的规格。右侧颈内静脉置管，可以选择36-40cm的导管；左侧颈内静脉置管可以选择40-45cm的导管。更长的导管主要用在股静脉置管时使用。,长期置管手术环境,
3、1.单独手术间2.操作者穿手术衣3.B超4.心电监护仪5.气管插管及气管切开包6.建议在导管室或杂交手术室进行,颈部血管B超成像,颈部血管解剖,穿刺部位,右颈内静脉中路法穿刺点,右颈内静脉上路法穿刺点,右颈内静脉后路法穿刺点,误穿动脉的处理,一、判断是否误穿动脉二、快速拔针三、充分压迫 .压迫后继续穿刺（麻药针误穿） .停止穿刺，持续压迫或冷敷压迫（穿刺针误穿）四、出现窒息：气管插管或气管切开五、导管已植入动脉：手术修补,导管尖端的位置,K/DOQI指南认为导管尖端的位置应位于右心房的中部，但国内专家建议长期导管尖端的最佳位置是右心房上1/3，体表标志为胸骨旁第3、4肋间，需在插入前预测位置。
4、要保证导管功能段处于右心房。,建立皮下隧道,弧度做隧道前应根据管尖位置和导管入口，体表测量并标记隧道走行，保证导管有一定的弧度而不至于打折。,Cuff保证Cuff的位置距离隧道口2cm左右。,术后注意事项,局部冷敷加压2小时当日或次日行X线（正位及侧位片）单日不透析或行无肝素透析建议导管固定一个月后再考虑拆线,长期导管置管操作,长期导管置管操作,长期导管置管操作,长期导管置管操作,长期导管临床应用并发症及其防治,一、感染二、导管失功能三、中心静脉血栓四、中心静脉狭窄五、导管破损六、其它并发症,导管感染,导管相关性感染包括导管出口处感染、隧道感染、导管腔内感染和导管相关性败血症。,导管失功能,K
5、/DOQI指南认为，导管失功能或称功能不良是指不能获得或维持充分透析的体外血流量，通常是指最低血流量不能达到250-300ml/min，高效透析时要求达到400-450ml/min。但国内一般最低血流量标准为200-250ml/min。,导管失功能,术后即刻或早期功能丧失：常见原因是导管在皮下隧道成角扭转、结扎过紧导致的狭窄，或导管位置异常：如太深或太浅、远端头部错位、贴壁等。,导管失功能,导管晚期功能丧失：常与血栓形成或纤维蛋白鞘有关,导管失功能,导管血栓或纤维蛋白形成的处理流程,K/DOQI推荐尿激酶溶栓方法,一、抽吸导管，去除肝素二、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管三、用生理盐水
6、填充导管剩余部分四、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次，将尿激酶 推向导管远端五、抽吸导管六、必要时重复上述步骤,中心静脉血栓,预防中心静脉血栓形成的关键在于尽量减少反复穿刺，减少应用促发血栓形成的物质，并使用最佳插管途径，酌情增加使用抗凝药物。最常用的方法是在透析间期采用浓肝素封管，口服抗凝剂（如每日1mg华法林），能减少血栓性并发症。,中心静脉狭窄,中心静脉狭窄较少见，但近几年报道逐渐增多，可能与导管使用增多和留置时间很长有关。如为颈内静脉狭窄，可改为锁骨下静脉入路；如为上腔静脉狭窄，可改为下腔静脉入路留置导管。必要时可予以放置支架解除狭窄。,导管破损,导管破损发生于皮外段，可为导管长期使用后的磨损，也可能是医务人员的针头或锐器损伤。如是针眼样漏气，可以消毒后用黏胶修补；如裂口较大，应通过导丝更换导管。,其他并发症,一、隧道出血：主要见于手术后使用肝素，可予以局部 压迫。二、心率失常：见于病情比较严重患者或扩张导管插入 太深刺激心房或上腔静脉根部所致，导 丝在心房内也可能诱发心率失常，严重 者可导致死亡。穿刺时要密切关注患者 的感觉，必要时予以心电监护。轻度异 常可暂停插管，严重者需积极抢救。三、淋巴管漏：可见于锁骨下静脉插管患者，只能更换 位置。四、气胸或血气胸,谢谢,
