1、颈动脉成形术支架概述,前 言,卒中是目前三大死亡原因之一。5-12%初发卒中由可行血管重建的颈动脉闭塞性疾病所致。颈动脉支架术是CEA合理的替代手段，特别是对于CEA高危病人。EPD对减少CAS期间卒中危险是重要的。,前 言,颈动脉狭窄治疗方式的发展颈动脉狭窄和CAS相关试验CAS器械的发展,介入治疗追述,经皮腔内动脉成形术（PTA）颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,经皮腔内动脉成形术（PTA）,PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓
2、塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%9。,颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,1980-1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段1981年加拿大医生Bachman 通过介入治疗subclavian steal syndrome,颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架，但此类支架容易受外力压迫，术后30天，超过10%的患者发生了主要不良事件。,术中脑保护的应用,CAS术中脑保护技术 远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术。 动脉滤器-保护伞,远端球囊阻断，抽吸，冲洗
3、技术,1984年世界上第一例保护装置术式由Jacques Thron在俄国Montreal 完成1984年Jiri Vitek 神经放射医生使用球囊完成五名动脉的脑保护。,颈动脉狭窄和CAS相关试验的发展,主要的治疗目的：预防中风！主要的治疗手段：药物治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）有症状性: NASCET, ECST, VA Trial无症状性: ACAS, ACST颈动脉支架术（CAS）高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比SAPPHIRE, ARCHeR, SECuRITY, CABERNET and CREATE市场后期监督试验EXACT, CAPTURE, CASES拓展CAS适应证的大
4、规模试验有症状：CREST(NIH), EVA-3S，SPACE无症状：CREST(NIH), ACT1,使用AVD颈动脉支架和保护伞,CAS: 多学科发展的局面,放射介入科,神经外科,心内科,血管外科,神经内科,CEA-CAS,早期CAS相关临床试验,1.全球颈动脉支架登记（2003） 技术成功率：98.9%；纳入11243例病人；30天事件：3.1%-TIA；2.1%-小卒中；1.2%大卒中；0.6%死亡。（部分未使用EPD）.2.前瞻性颈动脉血管成形术与支架注册研究（2004，Pro-CAS）.3.欧洲颈动脉支架术长期注册研究（2005年 ELOCAS）,CEA与CAS对照试验，支持CE
5、A研究,1.颈动脉和椎动脉经皮血管成形术研究（2001 CAVATAS） 30天卒中和死亡事件分别为10%；9.9%无差异显著性；5年内再狭窄；CAS:30.7%;CEA:10.5%;差异有显著性；2.Wallstent研究（2001）症状性狭窄；30天任何卒中或死亡率CAS:12.1%;CEA:4.5%.3.国际颈动脉支架研究（ICSS 2010）症状性狭窄；比较两种治疗的风险、收益以及效价比；CAS后出现远期的非致残性卒中较多。,采用颈动脉内膜剥脱术或支架植入术进行颈动脉血管成形术（2005年 CaRESS）EVA-3S(2006年）。,CAS与CEA对照试验不片面支持CEA的研究,1.经
6、皮颈动脉保护性支架血管成形术与颈动脉内膜剥脱术的对比研究（2006 SPACE）两种术式无优劣差异性。2.对颈动脉内膜剥脱术高危患者进行脑保护装置的血管成形术与支架术研究（2004年 ASPPHIRE）.3.颈动脉血管重建内膜剥脱术与颈动脉支架术的对比研究（2010 CREST）.年龄小于70%岁CAS更加有效；年龄大于70岁CEA更占优势。,判断CSA或CEA,掌握颈动脉狭窄的自然病程；病理生理机制；相关解剖以及诊断和治疗方法等相关专业基础知识是关键。,颈动脉支架注册研究汇总,注册研究 N 支架 EPD 结 果ARCHeR 581 Acculink Accunet 30days I/stro
7、ke/D8.3%,1yrsstroke/D9.6%BEACH 480 Wallstent FilterWire 30days I/stroke/D5.8%,1yrs stroke/D9.1%CABERNET 454 NexStent FilterWire 30days I/stroke/D3.8%,1yrs stroke/D4.5%VCAPTURE 2500 RX Acculink Accunet 30days I/stroke/D5.7%,CaRESS 143 Wallstent Guardwire plus 30days I/stroke/D2.1%,CREATE P 419 protg
8、spider OTW 30days I/stroke/D6.2%,CREATE S 125 Acculink spiderRX 30days I/stroke/D5.6%,CREST 749 RX Acculink RX Accunet 30days I/stroke/D4.4%,MAVErIC I 99 Exponet Guardwire 30days I/stroke/D5.1%,MAVErIC II 399 Exponet Guardwire 30days I/stroke/D5.3%,MO.MA 157 不限 MO.MA 30days I/stroke/D5.7%,PRIAMUS 41
9、6 不限 MO.MA 30days I/stroke/D4.6%,SECuRITY 398 Xact Emboshield 30days I/stroke/D8.5%,CAS 器 械 的 发 展Stent &EPD,FDA在2004年8月批准了首批用于高危病人的CAS器材（Acculink/Accunet) CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心）在2005年3月批准可有限赔付CAS,颈动脉支架一览,支架类型 公司 名称 锥形支架近/远端 直形支架 直径mm 长度mm 直径mm 长度mm不锈钢 Boston Wallstent 无 6x22,8(x21,29,36),10x(24,31,37)
10、开环 Abbott Acculink 10/7,8/6 5-10镍钛 30,40 20,30,40合金 Cordis Precise 无 510，20，30，40 ev3 Protg 无 6-10， 20，30，40闭环 Abbott Xact 10/8,9/7,8/6 7-10, 20，30镍钛 30， 40合金,混合型 支架,INVATEC,CRITALLO,圆柱形支架: 7; 9; 11 mm 锥形支架: 6-9; 7-10 mm,20, 30, 40 mm,Abbott Acculink(直形/锥形）,材质: 镍钛 激光雕刻设计: 开环设计 / 直形，锥形 直径: 5 mm to 10
11、 mm 长度: 20-30-40 mm 锥形：8/6，10/7，长度：30-40mm三根龙骨骨架防止短缩: 250秒，防止血栓形成注意：输送系统不允许与高压注射机配合使用，如果配合使用将会对器械造成损坏,ACCUNETMarch 2008AP2927691,41,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 20
12、08 Abbott Laboratories,42,保护伞释放 保护伞导入指引导管或长鞘,如有需要，可对保护伞导丝头端进行塑形使用包装中的导引器将保护伞导入指引导管或长鞘如使用的是长鞘，请保留导引器通过导丝或者专用扭控器来操作输送系统，不要直接转动输送导管,ACCUNETMarch 2008AP2927691,42,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Dist
13、ribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,43,保护伞释放 如何应对复杂解剖结构,要求病人转动颈部使用2 mm直径的球囊行预扩张借助一根硬度更大的.014”的导丝作为“伙伴导丝”将血管拉直导入输送系统时，“伙伴导丝”保持位置释放保护伞之前，须将“伙伴导丝”移除,ACCUNETMarch 2008AP2927691,43,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,C
14、ompany ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,44,保护伞释放 滤网目标释放位置的选择,ACCUNETMarch 2008AP2927691,44,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,通过可视标记，将保护伞置定位于病变位置的远端滤网目标的释放位置不应有迂曲的血管结构滤网目标的释放位置距离病变部位至少为4cm滤网目标的释放位置应在虹吸部的近端,ACCUNE
15、TMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,45,保护伞释放 准备释放,ACCUNETMarch 2008AP2927691,45,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,拧松专用扭控器将专用扭控器前推至输送导管与导丝的分叉处将可撕脱鞘的输送导管插入至专用扭控器的侧孔将扭控器再拧紧与导丝固定保持整个系统在比较直的
16、状态,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,46,保护伞释放 准备释放,注意：确保扭控器紧紧地固定在导丝上注意：如果使用长鞘，请再次将导引器插入至鞘的止血阀内，以确保可撕脱输送导管能无阻力地通过止血阀注意：为了防止保护伞的网篮大幅度地移动，确保指引导管或长鞘、输送系统均处于较直的状态没有折弯,ACCUNETMarch 2008AP2927691,46,Company ConfidentialNot For Distr
17、ibution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,47,保护伞释放 滤网释放,ACCUNETMarch 2008AP2927691,47,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,松开指引导管上的RHV使用长鞘时
18、，重新将导引器插入止血阀内一只手捏紧并固定扭控器位置固定导丝的手不能压住输送导管另一只手将可撕脱的输送导管缓慢后拉3厘米左右观察滤网是否展开贴壁处的可视标记1变4,固定导丝的手不要压住输送导管,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,48,保护伞释放 移除输送导管,ACCUNETMarch 2008AP2927691,48,Company ConfidentialNot For Distribution or Repr
19、oduction 2008 Abbott Laboratories,继续后撤输送导管，直至导管远端离开指引导管或长鞘输送导管的远端部分不可撕脱松开扭控器，将扭控器和输送导管从保护伞导丝上移除如使用指引导管，重新旋紧RHV,输送导管的远端部分不可撕脱,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,49,监视保护伞的状态,通过固定导丝保持滤网位置观察贴壁处的可视标记确认滤网是否贴壁良好术中定期检查滤网的状态确认滤网的位置通过造影
20、确认滤网远端的血流始终注意滤网开始处标记、滤网贴壁处标记、病变部位、指引导管或长鞘的头端标记的相对位置,ACCUNETMarch 2008AP2927691,49,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,50,球囊预扩（非常重要）： RX Viatrac 1
21、4 Plus,用适当直径的球囊预扩张狭窄处，使之达到最小需要2.5毫米的器械通道预扩张能使支架顺利到达靶病变降低再狭窄发生率Acculink 支架支架梁相对较薄，有很好的柔韧性和顺应性，它是开环结构，预扩张能防止斑块脱垂于支架内,ACCUNETMarch 2008AP2927691,50,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Re
22、production 2008 Abbott Laboratories,51,颈动脉支架释放步骤,通过Accunet保护伞的导丝释放Acculink颈动脉支架,ACCUNETMarch 2008AP2927691,51,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories
23、,52,包装没有破损在消毒有效期内和选择的规格型号相符最高储藏温度是55C警告: 如果温度指示标为黑色就不能使用,支架术前准备 检查外包装,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,53,取下手柄 把支架系统从保护套管中取出平放在操作台上小心操作避免折弯导管,支架术前准备 检查支架及输送系统,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distributi
24、on or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,54,确认以下细节:支架型号正确保护导丝位置是否正确支架有无损坏支架安装位置正确且完全 被导管覆盖整个输送器无折弯手柄处于锁定状态,支架术前准备 检查支架及输送系统,注意：不要尝试在体外释放支架，支架一旦释放将无法重新安装！,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,55,支架术前准备 检查支架及输送系统,出现以下情况，请不要使用支架
25、系统:支架受损支架露在导管外支架没有安装在2个标记之间,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,56,确认保护导丝在导丝腔内在手柄尾端接上10 毫升注射器捏住导管头端 用肝素生理盐水冲洗整个导管 观察快速交换口 有液体流出,支架术前准备 冲洗（一）,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 20
26、08 Abbott Laboratories,57,紧捏快速交换口继续用力冲洗直到液体从导管头端流出,支架术前准备 冲洗（二）,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,58,移除保护导丝后再次紧捏快速交换口继续用力冲洗直到液体从远端的端口流出,支架术前准备 冲洗（三）,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Repro
27、duction 2008 Abbott Laboratories,59,释放支架,把输送系统安装在.014 “导丝上如使用指引导管，请确认RHV处于松开状态且观察到回血如使用长鞘时，请用导引器协助支架通过鞘的止血阀用一只手牢牢地固定鞘和导丝，另一只手向前推进输送系统在X射线通过输送系统近端的可视标记来定位支架逆时针旋转手柄上的按钮，解除输送系统锁定状态警告: 在释放支架之前，要保持整个输送系统在一个比较直的位置！,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Ab
28、bott Laboratories,60,释放支架,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,61,释放支架,固定住指引导管或者长鞘用两个手指固定保护伞导丝不要压住支架输送系统导管,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,62,释放支架 建议手势
29、,拇指及无名指压住手柄末端凹槽，防止导管前移用食指和中指向后轻拉释放拉杆如释放支架过程中遇到很大的阻力，应放弃使用,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,63,释放支架 退出,推回释放拉杆，防止退出输送系统时挂住支架退出输送系统步骤推回释放拉杆到原来位置重新锁定系统从病人体内退出输送系统,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distributi
30、on or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,64,保护伞回收,移除保护伞导丝上的所有器械通过保护伞导丝将2号回收导管导入至指引导管或长鞘通过旋转回收导管近端，调整导管头端的方向,ACCUNETMarch 2008AP2927691,64,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNETMarch 2008AP2927691,Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,65,保护伞回收 回收导管通过支架区域有困难时,
