1、医保改革发展的反思与展望 镇江自 1995 年启动医疗保险制度改革至今已 22 个春秋。正如人之青春，这既是个充满生机与活力的年岁，也是个思想活跃、不断寻求新定位新目标的时期，正确走过，就会步入成熟、稳健、健康的成年期。此时，尤其需要回望，医保为何出发，去向何方？ 一、不忘初心，坚定方向 22年前，传统计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度已然垂老、举步维艰：一方面，企业与财政资金保障 “ 压力山大 ” 、难以维系，职工医疗费用积压严重、报销困难；另一方面，以药易物、一人公费全家享用等现象泛滥成灾，医疗消费没有节制，医疗资源浪费严重，医疗费用以年均 34%的幅度急剧攀升。 “ 黑云压城 ” ，
2、必须破旧立新。镇江人敢为人先、勇立潮头、同舟共济，按照国家八部委医保改革试点指导意见提出的 “ 建立符合社会主义市场经济体制要求，与经济社会发展水平相适应，个人账户与社会统筹相结合的职工基本医疗保险制度 ” 目标，率先在 全国举起医疗保险制度改革试点大旗，开启破解 “ 世界难题 ” 的艰辛探索。 医保改革的初心： 1保基本。坚持保障基本医疗，根据经济社会发展水平合理确定筹资水平和保障水平，统筹兼顾财政、企业、个人等方面经济负担，平衡医患双方利益，努力用相对有限的基金，相对有效地保障广大人民群众的基本医疗需求。 2社会化。按照社会主义市场经济要求，彻底破除原计划经济体制下公费、劳保医疗 “ 单位
3、化 ” 管理运行模式，建立全社会统一的“ 社会化 ” 医疗保险管理运行机制，减轻企事业负担，服务企业改革、结构调整和转型升级，促进和保障 经济发展与社会和谐稳定。 3重共济。依据 “ 大数法则、统筹共济 ” 原则，坚持 “ 个人账户与社会统筹相结合 ” 的基本制度，融合个人账户储蓄积累制与社会统筹现收现付制的互补优势。在鼓励和引导人们在年轻、少病时为年老、多病时积累资金的同时，最大程度发挥社会统筹对医疗费用的互助共济功能。 4促公平。坚持促进社会公平正义，发挥社会保险 “ 二次分配 ”的调节作用，突出重大疾病、慢性病的互济与保障，努力减轻低收入人员的缴费和医疗经济负担，防止 “ 因病致贫、因病
4、返贫 ” 。 5控浪费。强化医保 “ 第三方 ” 控制，坚持引导合理治 疗、合理用药、遏制医疗浪费。不断完善医保支付方式，强化医疗医药行为监管，助推医疗卫生体制改革，促进医疗资源合理配置，努力把医疗费用过快增长的 “ 高温 ” 降下来。 医保改革的成效： （一）社会医疗保障体系覆盖全民。率先在全国建立以 “ 两基本一救助多补充 ” 为框架的统筹城乡、覆盖全民的多层次社会医疗保障体系，实现全市城乡医保制度的全覆盖。全市职工基本医疗保险参保由 1995 年的 45.51 万人发展到 88.51 万人，参保率达 99%以上；城镇居民医疗保险参保 59.98 万人，城乡居民医保实现无缝全覆盖。“ 让人
5、人享有基 本医疗保障 ” ，成为医保改革取得的最重要成果。 （二）费用分担机制提高了运行效率。形成合理的医保分担机制。一是筹资分担，单位与个人按一定比例缴费，既体现用人单位的社会责任，也体现个人对等的保险义务；二是医疗费用分担，个人与医保基金按一定比例分担医疗费用，既有利于增强个人费用意识，遏制过度医疗需求，也有利于提高基金运行效率。医保制度实施以来，全市职工基本医疗保险基金征缴率保持在 98%以上， 2015 年共筹集医保基金 25.93 亿元，全市医保基金收入年均增长率 10.19%，与经济发展水平相适应；参保人员制度内医疗 费用人均自付率 12%，低于省内平均水平，参保人员医疗负担较为适
6、中。 （三）统筹共济机制保障了基本医疗。完善社会统筹制度，建立医疗保险与医疗救助相互衔接机制，强化医保对重大疾病患者和低收入人员的保障，参保人员医疗可及性稳步提高。截至 2015 年底，全市职工医疗保险个人账户滚存积累 27.4 亿元，医保统筹基金结余6.28 亿元，其中提取医保风险调节金 5981 万元，风险金备付水平达12 个月；近十年来，财政用于对城乡居民医保的补贴年均增幅 11.84%，较好地改善了群众医疗保障水平。 （四）医保制约机制节约了医疗费 用。积极推动医疗保险 “ 第三方 ” 支付与监管能力建设，着力改善监管制度与环境，不断改革完善支付方式，努力遏制医疗浪费，争取将有限的医保
7、基金更合理、更节约地用于群众基本医疗保障。据测算，我市医保改革 22年来，财政用于卫生发展的基金年均增长 10%，医保改革前后财政和企业用于职工医疗费用的支出降幅年均 23.8%。相对 1995 年以前，医保制度的实施极大减轻了企业和财政的经济负担。 （五） “ 三医 ” 联动机制促进了医改深化。发挥医保对医改的基础性推动作用，逐级提高基层医疗机构门诊报销比例，加大基层医疗机构尤其是社区医保政 策倾斜，促进分级诊疗的实施，积极将社会保障卡搭载居民健康卡功能，使医疗保障与全民保健有机结合。医保改革较好地促进了医疗卫生事业的发展：医疗服务资源不断扩大，近三年来全市投入 10 多亿元用于市一人医等机
8、构建设；医疗效率不断提升，公立医院平均医疗成本费用率同比下降近 2.3 个百分点，百元医疗收入耗材同比下降 2个百分点；社区医疗卫生机构不断发展，核增乡镇卫生院编制 458 个，公开招聘执业医师 58 名， 2015 年二级以上医疗机构共下转社区康复病人 946 人；人才队伍不断壮大， 2015 年以来市直医疗卫生机构引进博士 7 名、硕士 236 名， 6 个项目入选省六大人才高峰选拔培养计划，获得资助 20 万元；医务人员收入稳步提高，市直医疗机构绩效工资水平人均增长 20%左右，公立医院医务人员收入位于各行业第三位，为事业单位平均水平的 2 倍左右。 二、反思初心，品味得失 反思医保走过
9、的 22 个春秋，深切感到：必须始终坚持医保的基本原则、基本属性和根本目标，不断沿着正确的改革方向前进，医保才能科学发展；必须坚持问题导向，立足 “ 改革永远在路上 ” ， “ 走稳步、不停步 ” 与时俱进不断调整完善，积小进为大进，医保才能健康发展；必须始终坚持共济共担原则，合理平衡 参保人员、用人单位、政府财政、医药机构的利益与负担，医保才能均衡发展；必须始终坚持强化 “ 第三方 ” 控制，正确协调处理医、患、保三方关系，不断推进支付方式改革、完善监管机制，医保才能平稳发展；必须始终坚持“ 三医 ” 联动改革，发挥医保在推动和促进医改中的基础性作用，医保才能高效发展。 虽然医保制度改革取得
10、了一定成效，但随着经济结构调整、社会转型发展、供给侧改革深化、人口老龄化进程加快、城镇化建设等新形势新环境新变化，以及历史形成的体制机制等因素影响，医疗保险正面临许多深层次的复杂问题。 （一）医保供养比下降 ，统筹基金支出比例上升。市区职工医保在职退休比为 2.11 ，低于全省 3.11 的平均水平，每百名参保人员中的退休人数比全省平均水平多 7.13 人。 2015 年市区职工医保划入个人账户的基金占 60.49%，划入统筹基金占 39.51%；而个人账户基金支出占 47.76%，统筹基金支出占 52.24%。与七年前相比，统账基金支出比例由 4951 上升到 5248 。 （二）费用控制不
11、力，医疗费用增长较快。缺乏有力的 “ 第三方 ”支付与控制， 2015 年，市区参保人员医疗总费用 20.36 亿元，是 2008年的 21.13 倍，年均增长 率 19.26%；与医保基金相比，医疗费用平均增幅高于基金收入平均增幅 9.07 个百分点，高于统筹基金支出平均增幅 5.43 个百分点，给基金支付带来巨大压力。 （三）不合理费用增多，群众额外医疗负担加重。不合理医疗费用转嫁问题突出：一是门诊费用转嫁到住院。 2015 年市区参保人员门诊费用 10.41 亿元，占 51%，住院费用 9.95 亿元，占 49%；与 2008年相比，门诊与住院费用比从 5842 下降到 5149 ，存在
12、医生诱导住院、患者小病大养问题。二是医疗机构向患者转嫁自费。近年来，参保人员医保制度外的自费医疗负担明 显加重， 2015 年参保人员医疗自费率达 20.19%，群众普遍感到 “ 看病贵，主要贵在医生开自费 ” 。 （四）监管体制不畅，违规行为有禁不止。 “ 拉人头 ” 、空刷卡骗取医保基金的违法违规行为，在一些基层医疗机构呈泛滥态势。医保 “ 亮剑 ” 行动调查信息显示， 2015 年市区发生的 0 10元门诊单次异常医疗费用 99.3 万人次、 15.07 万人，涉及 28 个基层医疗机构和社区卫生服务中心（站）；市区门急诊人次 700.81 万人次，住院人次 9.08 万人次，分别比七年
13、前增长 19 倍和 6 倍多，不合理医疗服务量虚高，造成医保基金流失。某参保 人员三年内共发生门诊费用 72万多元，其中 95%为药费，平均每年 24 万元，存在骗取医保基金的违法嫌疑。 （五）管理碎片化明显， “ 两个统筹 ” 推进困难。一是市级统筹推进难。镇江医保试点起步早，市与各辖市（丹徒区）政策、体制、机制存在差异，医保管理体制上下不能对口衔接。全市医疗保险有 5个统筹区、 14个经办服务机构，职能交叉重叠，资源不集约、协调难度大、效率不够高，给推进医保市级统筹带来相当大的困难和阻力。二是城乡统筹推进难。全市医保存在城乡分割，目前市区城乡居民医保基本实现整合，扬中城乡居民医保也已整合纳
14、入社会 保障体系一体运行，丹阳和句容城乡居民医保还未完全整合到位。城乡割裂以及各地政策和管理运行差异，致使医保统筹城乡、一体运行迟迟未能实施。 上述问题，究其原因：一是人口老龄化造成基金结构发生变化。老龄化率攀升，退休人员养老金持续增长、个人账户划入比偏高等因素，造成医保统筹基金收入比下降、支出比上升。二是体制不畅增加了 “ 第三方 ” 监管难度。医保管理运行体制历史上几经变化，医保行政部门管收不管支，医、保双方博弈环境复杂， “ 第三方 ” 支付控制乏力，监管介入不畅，造成不合理费用增长缺乏有效遏制、违规行为过多、 “ 两个统筹 ” 困难。目前，各辖市医保管理体制已基本理顺，市直医保经办机构
15、仍然分散。三是 “ 三医 ” 联动改革仍需深化，资源配置有待优化。公立医院公益性回归不够，医疗收费改革尚未促使医疗费用合理变化，取消药品加成，虽然药占比小幅下降，但检查、诊疗等费用大幅增长。医保费用呈现 “ 两头大 ” ：一方面，一些大中型医疗机构持续扩张，为获取最大利润，在医疗服务成本与利润边际效应的影响下，医疗机构必然每年用完、用足、用超医保预算， “ 超总控 ” 医疗费用居高不下；另一方面，社区医疗卫生服务机构投入加大，但总体人才和能力缺乏，服务存在短板，群众信任度 不高，分级诊疗制度尚未形成合理分流，医疗服务资源大医院 “ 吃不饱 ” 、小医院“ 吃不了 ” 。一些基层医疗机构 “ 拉
16、人头 ” 、空刷卡，人为增加服务量，造成基金流失，医保 “ 守门员 ” 严重缺位，影响了医保运行效率，增加了医保基金和个人负担。 三、坚守初心，破浪前行 面对新情况、新问题，必须坚守医保制度的基本原则和目标，审时度势、与时俱进、深化改革。 （一）新形势 1建设 “ 健康中国 ” ，赋予医保新的使命。习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话，强调要把人民健康放在优先发展战略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，离不开全民健康。广大群众健康需求日益增长，医疗保险需要从保障全民医疗向保障全民健康发展，将保障的关口由保治病向保防病、保健康前移。 2深化 “ 三医 ” 联动改革，医保肩负新重任。随
17、着医疗卫生体制综合改革（新医改）的不断深化，迫切需要更深入推进医保、医疗、医药 “ 三医 ” 联动改革，进一步厘清医保与医改的关系，充分发挥医保在医改中的基础性助推作用，不断优化 医保运行方式，提高医保基金效率和保障能力，更好地促进医疗卫生资源配置不断优化，推动公共医疗卫生质量、水平与效率提升，引导医疗机构用比较低廉的价格提供比较优质的医疗服务。 3.经济社会发展的新常态对医保发展提出新要求。当前医疗保险制度改革同经济社会各领域改革一样，已进入深水区。复杂的经济形势对医保参保、筹资和运行带来深刻影响；城市化和城镇化进程加快，迫切需要建立城乡一体化医疗保障体系；区域同城化、城市圈建设，拉近了城市
18、间距离，异地同城化趋势明显，对扩大医保统筹范围，推进异地医保政策衔接和就医结算提出更高要 求； “ 银发浪潮 ” 来袭，未来十年人口老龄化率将进一步提高，社会未富先老，给医保基金带来巨大支付压力；等等。 （二）新目标 今后一段时期，医疗保险制度改革发展的目标和方向是，由 “ 全民医保 ” 逐步向 “ 全民健保 ” 发展。具体表现为：基金保障范围将由“ 保治病 ” 逐步向 “ 保防病 ” 拓展，从基金使用效费比看， “ 花大钱治病 ” 不如 “ 花小钱防病 ” ；群众保障需求将由对医疗费用的保障逐步向健康费用的保障延伸，即由 “ 保病灾 ” 向 “ 保健康 ” 转变；管理运行方式将由事后介入向事
19、前管理转变，管理重点从对医疗费用控制向个人健康管理前移；第三方购 买的重点将由购买参保人群的医药消费向购买医药和健康消费扩大，医保集团购买的范围更广。 （三）新举措 1.建立全民医疗与健康保障体系。探索建立满足多元化需求的多层次城乡一体化全民医疗与健康保障制度体系。加大保健防病机制建设，形成社会医疗健康保障制度为主体、商业健康保险制度为补充的保障体系。在筹资方面，建立以个人、单位缴费为主，政府财政资金为引导，商业保险保健理财筹资为辅助的多元化筹资渠道。在基金使用方面，突出个人账户资金的疾病预防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通过政策引导，推进家庭医生和 社区全科医生制度建设，将社会
20、保障卡搭载居民健康卡功能，加快两卡信息的有机融合与共享，实现对居民全过程的健康管理和医疗管理。 2.优化个人账户管理与使用。研究制订职工基本医疗保险个人账户管理与使用办法，明确个人账户的基本属性、管理使用原则、保障范围，规范个人账户基金的转移、继承、存储、结算等规程，强化个人账户积累功能，鼓励和引导参保人员在年轻健康时为年老多病时积累医疗和健康基金。实施个人账户分级分类管理与使用机制，明确二级账户和个人缴费部分账户的属性，强化个人账户保健康、防疾病，让账户更多行使疾病预防 与保健功能，拓展二级个人账户在个人保健、疾病预防、健康管理、家庭共济等方面的使用空间。 3.完善医保管理运行体制机制。健全
21、医疗保险运行方式和管理机制，统筹平衡用人单位、参保人员、财政、医疗机构和医保基金等各方面的利益和经济负担。一是突出 “ 第三方 ” 控制原则，推进医保经办服务机构现代法人治理机制改革，明确经办机构收、支、管和确保基金平稳、安全、健康运行的责任，强化医保行政管理与监督，优化“ 第三方 ” 支付和管理控制机制。二是突出统筹共济原则，不断优化各项政策的指标、系数、标准和界限，优化医保统账结构和医疗费用结 构，优化完善医保运行方式方法。三是突出维护公平原则，强化医保制度的医疗可及性，提升医保对低收入人员、重大疾病患者的保障能力。四是突出费用分担原则，合理确定医疗费用分担比例，均衡个人和基金负担，形成小
22、病低费用个人适当多分担、大病高费用基金多分担的合理保障机制，努力将个人医疗负担控制在合理的、可承受的范围内，减轻个人经济负担，促进统筹基金的收支平衡、略有结余。 4推进医保支付方式的改革与创新。探索 “ 集团分级预算点值法 ” 为主体的医保复合式支付方式，引导医疗集团实质推进分级诊疗。完善医保协议、谈判与监管机制 ，强化协议管理制度，优化医保支付标准，建立集团购买谈判为主的医保谈判机制，形成科学合理的费用补偿机制。建立智能化、常态化、社会化医药健康行为监管机制，加大违规行为的查处。有效控制参保人员医保制度外医疗负担，努力将参保人员医疗费用自费率控制在一个较低的水平。 5.大力推进 “ 两个统筹
23、 ” 。全力推进医保市级统筹，统一全市医保政策、基金运行、经办方式、管理机制，逐步实现医疗保险的市级统筹管理。全面推进医保城乡统筹，整合城乡居民医保，理顺医保管理运行体制，建立城乡一体化的医保政策、管理、运行体系。推进医保异地就医结 算，扩大城市和区域结算范围。 6.全面助推医改向纵深发展。充分发挥医保在推动医改中的基础性促进作用，积极引导医疗卫生资源合理分配，促进公立医院医疗服务行为更多地向公益性方向转变，引导和促进分级诊疗制度更为优化实施，强化社区医疗机构小病、康复等服务功能，引导社区建立全科医生和家庭医生制度，培育坚实、可靠的医保 “ 守门员 ” 。 （作者系市人力资源和社会保障局党委书记、局长）
