1、北京市基本医疗保险信息系统门诊实时结算 HIS 改造接口规范（V1.10 版）首都信息发展股份有限公司2013 年 11 月北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页目 录第一部分 概述 .51 引言 .51.1 编写目的 .51.2 版本变更内容 .52 门诊内嵌式改造接口规范 .72.1 接口模式说明 .73 名词解释 .8第二部分 业务流程 .101 目录对照流程 .102 费用处理流程概要 .103 费用上传和对账流程 .124 费用申报流程 .125 业务流程详解 .125.1 医保门诊挂号 .125.2 医保普通门急诊结算 .135.3 收据重打 .155.4 门急诊退费
2、.155.5 门诊转诊 .165.6 HIS 系统与医保代理服务器对账流程 .165.7 关于门诊数据上传 .165.8 关于门诊发票 .165.9 关于盈利性医院改造 .185.10 关于费用明细与交易金额进位问题 .185.11 意外情况处理 .186 改造流程中需要特别注意的问题 .19第三部分 接口文件 .241 约定 .24北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页1.1 记录形式 .242 数据接口内容 .243 数据接口文件格式 .253.1 目录对照导入文件 .253.2 导入日志文件 .273.3 目录对照导出文件 .283.4 字典导出文件 .293.5 门诊结算交
3、易信息导出文件 .293.6 门诊结算明细信息导出文件 .353.7 门诊诊断信息导出文件 .36第四部分 接口函数 .371 接口函数概述 .371.1 应用环境 .371.2 约定 .372 函数分类 .373 函数调用通用流程 .404 函数内容 .414.1 公用函数 .414.2 门诊实时结算交易对象的方法 .414.3 查询类方法 .604.4 门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】 .655 函数报错信息 .825.1 客户端报错信息 .825.2 服务端报错信息 .88第五部分 附录 .921 附录一 数据字典 .921.1 剂型 AKA070 .921.2 用药频次 BK
4、C229 .961.3 医疗参保人员类别 AKC021 .96北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页1.4 收费等级 BKE006.981.5 就诊科别 BKC053 .981.6 性别 AAC004 .1001.7 收费类别 AKA063 .1001.8 北京市社会保险险种类型 BAE059.1021.9 医疗类别 AKA130 .1021.10 门诊收据分类 .1021.11 门诊收据分类【2013 年新版】 .1031.12 社区慢性病病种分类 BKC327.1032 附录二 工伤保险门诊实时结算改造说明 .1032.1 接口调用原则 .1032.2 相关业务及系统实现 .1
5、062.3 特殊情况处理 .115北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页第一部分 概述1 引言1.1 编写目的 制定统一的北京市基本医疗保险门诊实时结算系统与 HIS 接口规范，所有医保结算都需要遵循。 指导 HIS 厂商在医保统一规范、标准和要求下，改造 HIS 接口系统，为 HIS 开发、调试提供参考，使 HIS 接口改造顺利进行，尽快达到医保门诊实时结算的要求。 本规范作为北京市基本医疗保险门诊实时结算 HIS 接口改造进行医保结算验收的依据之一。 首都信息发展股份有限公司为定点医疗机构提供医院端组件。1.2 版本变更内容 HIS 接口规范 V1.10 的版本比 V1.9 的
6、版本进行了以下的更新： 在医保费用分解及工伤费用分解函数输入的处方信息中增加挂号“挂号交易流水号” 、“单据类型”字段； 在医保费用分解及工伤费用分解函数输入的处方信息中，将“处方日期”的数据类型变更为“日期时间型” ，并变更处方日期的填写规则； 增加“挂号接诊信息导入文件” ； HIS 接口规范 V1.9 的版本比 V1.8 的版本进行了以下的更新： 根据工伤保险的业务需要，调整 #获取个人信息【GetPersonInfo_Injury】输出参数中 “负伤经过” 、 “认定部位/职业病名称”的字段长度； HIS 接口规范 V1.8 的版本比 V1.7 的版本进行了以下的更新： #获取个人信息
7、的“在院信息”中增加了“生育住院、工伤住院”状态； 配合 2013 年新版门诊发票启动作以下变更：在 #门诊结 算交易信息导出文件中增加“新单据分类汇总信息” ；增加收据打印函数，用于打印及重打门诊票据；同时去除 #门诊交易确认函数的票据打印功能；北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页废止原有的收据重打接口函数；#费用 分解的输出部分增加“新单据分类汇总信息（medicatalog2013） ；原有的旧版分类信息继续保留；#初始化 PB6 输入输出格式部分增加了票据打印的汉字信息 配合新增的工伤费用持卡结算业务作以下变更：#初始化 PB6 输入输出格式部分增加了工伤业务特有的汉字信
8、息；增加 门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】 ，包括获取个人信息、费用分解、门诊交易确认、退费分解四个接口函数；其中门诊交易确认函数不具备票据打印功能，需要打印或重打工工伤门诊发票时，调用公用的收据打印即可。增加 #附录二 工伤保险门诊实时结算改造说明。 HIS 接口规范 V1.7 的版本比 V1.6 的版本进行了以下的更新： 修订了“费用分解”函数的“费用明细”输入参数的“代开药” 、 “备注” 、 “生育费用”等标识性字段的字段名称： #费用分解； 增加对“处方日期”进行警告性检验的详细说明： #改造流程中需要特别注意的问题；#服务端报错信息 增加了基于“超转人员”的数据字典项：
9、#北京市社会保险险 种类型 BAE059； #医疗参保人员类别 AKC021 HIS 接口规范 V1.6 的版本比 V1.5 的版本进行了以下的更新： 费用明细中的“数量”允许出现小数： #门诊结算 明细信息导出文件； #费用分解； #退费分解 HIS 接口规范 V1.5 的版本比 V1.4 的版本进行了以下的更新： 增加对药品收费明细及相应的诊断信息进行警告性检验的详细说明： #改造流程中需要特别注意的问题； #服务端报错信息 HIS 接口规范 V1.4 的版本比 V1.3 的版本进行了以下的更新： 用药频次 BKC229 字典进行了修订 #就诊科别 BKC053 字典进行了修订 费用分解接
10、口函数的输入参数，处方信息中增加了代开药标识、备注；费用明细中增加了生育费用标识【本次增加的内容，医院可根据本院情况决定是否使用，如否，则可以不改造现行接口，且不影响门诊结算业务】北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页 调整了特需诊疗费的结算业务要求（ #挂号） 。 增加了门诊断信息导出文件 #门诊诊断信息导出文件 HIS 接口规范 V1.3 的版本比 V1.2 的版本进行了以下的更新： 剂型【AKA070】字典进行了修订 医疗参 保人员类别【AKC021】字典进行了修订 门诊结算交易信息导出文件中增加了公费医疗 支付信息，供医院使用；如医院使用原接口，则此类人员的基金补助金额合并
11、到“补充保险支付金额字段” HIS 接口规范 V1.2 的版本比 V1.1 的版本进行了一下的更新： 由于发票格式发生变化，发票明细由原来的 16 条变更为 10 条，部分 HIS 需要判断该数量打印明细的，需要进行修改； 用法（用药频次）BKC229 字典进行了修订，详见附录内容（第 59 页） 针对 HIS 传入内容加强了校验： Divide 传入内容增加了校验，详见相关内容（第 34 页） HIS 接口规范 V1.1 的版本比 V1.0 的版本进行了以下的更新： 门诊实时结算费用分解中增加了“收费员”信息。 支持在门诊票据中打印收费员的姓名或者工号，也可以为空。 修订了费用分解 Divi
12、de 和退费分解 RefundmentDivide。其中对于退费分解必须增加一个入口参数，无法与原函数兼容。 票据重打的时候仍然打印原收据的收费员信息，不需要重新传收费员信息。 诊断名称字段长度改为 41 个汉字，病历信息字段长度改为 400 个汉字。2 门诊内嵌式改造接口规范2.1 接口模式说明北京市基本医疗保险信息系统医院端组件提供了一组软件模块“核心组件” （API） ，HIS 通过调用核心组件实现北京市基本医疗保险门诊实时结算的各项功能，包括持卡人身份认证，门诊实时结算，门诊退费等各项功能。对于门诊实时结算所用到的支持性的功能，如医保目录对照、门诊结算费用对账与申报等功能仍放在医院端组
13、件中，提供医院使用；这部分内容 HIS 不需要进行改造。对于正在进行门诊数据上传的医院可以继续使用其三大目录对照的结果。北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页系统构架图：门 诊 H I S 系 统核 心 组 件医 保 目 录 对 照模 块医院目录信息北 京 医 保 医 院 端 组 件费 用 对 账 和申 报 块患者实名信息病人身份信息门诊实时结算门诊实时结算3 名词解释社保卡：根据劳动部的规范，发放的社会保障卡。社保卡卡号：社保卡的卡片号码，12 位长，其生成规则如下：社保卡卡号为 12 位数字和字母组成， “9 位身份编码”+“1 位卡片发行版本号”+“1 位补换卡标识”+“1
14、位校验位”组成。其中“9 位身份编码 ”对于医保参保人来说是唯一的，医院可以使用其作为院内的身份 ID，在一定程度上可以替代医保患者院内卡使用。医保应用号：12 位长，其生成规则如下：医保应用号为 12 位数字和字母组成， “9 位身份编码”+“2 位补换手册序号”+ “S”组成。社会保障号码：根据劳动部规范，公民身份号码即为公民的社会保障号码。公民身份号码：公安部门为中国公民颁发的公民身份号码，原则上是每个人唯一，但系统建设过程中发现有重复的。激活：卡片的发放是一个系统外的过程，这个过程需要一个相对较长的时间，在发放过程中个北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页人的业务信息可能出
15、现变化，为了保证业务信息的准确，同时考虑发放到位情况，必须通过卡片应用激活来处理，系统在应用激活后确保开通应用的业务。门诊应用激活：当参保人拿到社保卡后，在进行第一次门诊持卡结算的业务时，系统必须联网激活，同时从系统后台取得该参保人的门诊年度待遇累计信息，并将结算后的待遇信息写入卡片中，以确保卡片实时结算的开通使用。对于门诊应用激活需要同时在卡片和后台系统中记录信息，以保证卡片离线结算以及后台判断持卡手工报销的正常使用。如果在第一次门诊持卡结算时无法联网，将无法进行激活操作，系统将按照不在待遇红名单中处理，由个人全额垫付事后手工报销，待下次结算时具备联网条件后再次进行激活操作。医院端组件：由首
16、信公司提供，供医院使用完成医保业务的应用系统。包括医院端业务组件和核心组件。医院端业务组件：医院端组件中，用于完成住院业务和门诊实时结算中基础信息维护，申报等业务的应用系统，是原有医院端外挂接口系统的升级和扩展。医院端核心组件：医院端组件中，提供给 HIS 改造时调用，实现门诊实时结算功能的一组 API集合。北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页第二部分 业务流程1 目录对照流程对于门诊实时结算，三大目录对照的模式没有调整，仍然采用由 HIS 导出收费字典，在医院端业务组件中完成对照，并将对照后的结果导出返回 HIS 系统。对于已经完成住院改造和门诊数据上传改造的 HIS 系统，这
17、部分可以继续沿用。对于系统运行过程中，必须注意下列几点。1. 三大目录对照工作必须在医院端业务组件中完成2. HIS 将本院药品、诊疗项目、服务设施项目以文本文件的形式导出3. 医院端业务组件导入 HIS 导出的文件，并根据药品名称进行自动目录对照4. 导入的诊疗和服务设施项目可以手工进行目录对照5. 对照完毕后将药品、诊疗项目、服务项目以文本文件的形式导出6. HIS 将对照后的信息导入，并根据此目录对照信息进行费用导出7. 系统运行期间，医院的收费字典调整后，要及时进行三大目录对照和维护工作，没有对照的药品和收费项目无法进行医保费用分解2 费用处理流程概要1. 医院收费处操作员使用 HIS
18、 系统，首先可以通过调用核心组件的【获取个人信息】获得卡内的参保人的实名信息及待遇状况，如果该卡为挂失状态，则返回相应的错误编码。2. 使用 HIS 系统录入处方以及项目明细信息进行划价，需要注意的是使用医生工作站的必须结合医院药品信息采集药品的规格、单位、数量以及用药天数，同时采集科室信息、医生信息、诊断信息以及病历信息；没有使用医生工作站的可以只采集收费相关项目名称、单价、数量等信息，但也必须采集科室和医生信息。3. 完成明细录入后，通过调用核心组件的【费用分解】完成医保费用的分解过程，在此过程中需要完成参保人待遇判断，医保三大目录审核以及医保费用分解等操作，最后将医保分解结果返回给 HIS 系统，由 HIS 负责显示给操作员，操作员必须与参保人进行核实。
