1、1 / 11北京市医疗机构设置输血科审核验收表（2015 版）医院名称： 级 别：单位地址： 邮政编码：输血科主任： 技术职称：单位电话： 传 真：电子信箱：验收时间： 年 月 日2 / 11一、基本信息：项目 审核验收要点 审核验收方法 审核验收结果 审核验收备注 结果说明科室建制（医院正式颁布） 现场查阅提供文件 否决项兼职主任须设输血专业副主任固定专业技术人员配置不少于 8 人（年用血量小于5000U 适当降低但不得低于 6 人）（人事处编制）现场查阅提供文件 否决项医疗机构床位600 张的；人员与床位配置为 1：100，或人员与年用血量 1：1000U多点执业每增加一处增加5 人设置独
2、立建制的输血科具备 24 小时服务能力 现场查验:排班表、工作记录、安全库存量。是否真正具备服务能力临床用血管理委员会 现场查阅文件 否决项临床用血管理委员会章程 现场查阅文件 有 无临床用血管理委员会 按照临床用血管理委员会章程要求开展工作。 现场查阅文件和工作记录输血科主任 查验学历、职称证书 大学本科以上学历、副高级以上卫生技术职称，或中级以上卫生技术职称并从事输血专业工作十年以上有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力查验输血、检验、医疗、护理等专业验毕业证书查验国家认定的卫生技术人员资格证书输血科人员应持有输血专业岗位资格证书查验执业医师资格证书从业人员查验执业护士资格证书人力资源结构
3、组成 现场查阅提供资料高、中、初级卫生技术职称人员的比例在 1:3:53 / 11二、设备设施：（1）项目 审核验收要点 审核验收方法 审核验收结果 审核验收说明 备注房屋设施使用面积应能满足其任务和功能的需要，布局应符合卫生学要求，生活区与工作区相对独立。实地检查 年用血量大于（含）1.2 万单位的，使用面积应不少于 300；年用血量小于 1.2 万单位的，使用面积应不少于 200；血液处置室 实地检查 贮血室 实地检查 发血室 实地检查 输血治疗室 实地检查血型血清学实验室 实地检查 资料档案室 实地检查值班室 实地检查 办公室 实地检查 必需具备业务用房教学示教室 实地检查 为教学基地的
4、医院生活用房卫生、休息、更衣等场所和生活设施 实地检查4 / 11项目 审核验收要点 审核验收方法 审核验收结果 审核验收说明 备注26储血专用冰箱 实地检查设备状况 符合 不符合 不少于 4 台-20以下储血浆专用低温冰箱 实地检查设备状况 符合 不符合 不少于 2 台28试剂专用冰箱 实地检查设备状况 符合 不符合28标本专用冰箱 实地检查设备状况 符合 不符合血小板保存箱 实地检查设备状况 符合 不符合血浆解冻箱(溶浆机) 实地检查设备状况 符合 不符合血型血清学离心机 实地检查设备状况 符合 不符合 不少于 2 台(定时定速技术指标符合要求)全自动配血系统 实地检查设备状况 符合 不符
5、合恒温水浴箱 实地检查设备状况 符合 不符合标本离心机 实地检查设备状况 符合 不符合 不少于 2 台显微镜 实地检查设备状况 符合 不符合 不少于 1 台电子秤 实地检查设备状况 符合 不符合热合机 实地检查设备状况 符合 不符合传真机 实地检查设备状况 符合 不符合计算机及信息管理系统 实地检查设备状况 符合 不符合专用取血箱 实地检查设备状况 符合 不符合仪器设备基本仪器设备血液低温操作台 实地检查设备状况 符合 不符合血细胞分离机 实地检查设备状况功能仪器设备 生物安全柜 实地检查设备状况5 / 11项目 审核验收要点 审核验收方法 审核验收结果 审核验收说明 备注ABO 血型正反定型
6、实验 实地察看 开展 未开展RhD 血型定型实验 实地察看 开展 未开展抗体筛选实验 实地察看 开展 未开展交叉配血实验 实地察看 开展 未开展疑难血型鉴定 实地察看 开展 未开展疑难配血实验 实地察看 开展 未开展抗体效价测定 实地察看 开展 未开展抗体鉴定 实地察看 开展 未开展血小板抗体检测 实地察看 开展 未开展新生儿溶血病的免疫学实验 实地察看 开展 未开展HLA 相容性检测 实地察看 开展 未开展直接抗人球蛋白实验 实地察看 开展 未开展间接抗人球蛋白实验 实地察看 开展 未开展输血不良反应监控 实地察看相关文件和记录有 无 输血咨询服务管理规程业务技术范围输血记录及相关资料档案管
7、理现场查阅文件6 / 11三、规章制度：项目 审核验收要点 审核验收方法 审核验收结果 审核验收备注 结果说明输血管理信息系统 现场查验 有 无 否决项输血管理信息系统的使用 实地查验 使用 未使用血液预订 使用 未使用血液入库 使用 未使用血液出库 使用 未使用输血申请单审核 有 无用血信息统计与上传 使用 未使用接收供血单位发血信息 使用 未使用每日更新上报库存数据 使用 未使用输血相容性检测记录 使用 未使用输血不良反应回报 使用 未使用输血管理信息系统临床用血评价数据统计 使用 未使用输血科主任（副主任）工作职责查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 医、技、护职责 查阅文件，内容切实可
8、行 符合 不符合 值班人员岗位职责 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 交接班制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 防火安全工作制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 输血实验检测管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 临床用血管理制度标本管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 7 / 11血液质量监控管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 实验质控管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 试剂管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 仪器、设备管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 安全卫生执业暴露的预防与控制管理制度查阅文件，内容切实
9、可行 符合 不符合 档案及文档管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 培训和继续教育管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 血液信息管理制度 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 8 / 11项目 审核验收要点 审核验收方法 审核验收结果 审核验收备注 结果说明血液入库规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 配血工作规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 发血工作规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合血型血清学检测操作规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 接受血标本及核收用血申请单审核规程查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 血液标本保存管理规程 查阅文件，内
10、容切实可行 符合 不符合 申请使用特殊血型血液管理规程查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 外送检测标本管理规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 血液预定工作规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 输血不良反应报告、处理及再核查规程查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 输血咨询服务管理规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 血液报废管理规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 医用废弃物处理规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 生物安全管理规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 标准操作规程（SOP）室内质控管理规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 1、试剂外观
11、反应性和特异性效价2、仪器根据厂家质量控制要求3、技术如何做到过程控制4、实验室应设专人负责对质量控制结果进行评价、记录9 / 11室间质评管理规程 查阅文件，内容切实可行 符合 不符合 1、实验室应参加室间质量评价活动，并成绩合格2、EQA 成绩回报表经输血科负责人审阅签字现场查阅 EQA 成绩回报表3、室间质评成绩“不满意”时，实验室应对相应结果进行分析，明确原因并制定纠正措施现场查阅纠正措施报告记录试剂采购管理规程 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合仪器设备使用操作规程 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合仪器设备维护维修规程 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合 有内容切实可行突发事
12、件抢救用血工作规程现场查阅文件和相关记录 符合 不符合 有内容切实可行输血治疗操作规程 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合 有内容切实可行ABO 血型正反定型实验 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合 有内容切实可行RhD 血型定型实验 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合 有内容切实可行抗体筛选实验 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合 有内容切实可行交叉配血实验 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合 有内容切实可行10 / 11项目 审核验收要点 审核验收方法 审核验收结果 审核验收备注 结果说明血液的出入库记录完整率 100%现场查阅文件和相关记录 符合 不符合供、受血者血型复查率 1
13、00%现场查阅文件和相关记录 符合 不符合血型测定和交叉配血实验准确率 100%现场查阅文件和相关记录 符合 不符合输血记录完整率 100% 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合血液有效期内使用率 100% 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合专用贮血设备的温度记录和高低温报警装置完好率 100%现场查阅文件和相关记录 符合 不符合血液的外观质量、品种、规格、数量验收合格率 100%现场查阅文件和相关记录 符合 不符合不同血型、品种、规格的血液分别贮存现场查阅文件和相关记录 符合 不符合不同日期的血液有序存放 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合输血不良反应反馈率 100% 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合成分输血率90% 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合全血和成分输血适应征合格率90现场查阅文件和相关记录 符合 不符合输血申请单审核率 100 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合手术科室自身输血率20% 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合血型试剂合格率 100% 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合开展室内质量控制，室间质量评价成绩合格现场查阅文件和相关记录 符合 不符合24 小时专人值班 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合质量考核标准专用电话（必备传真录音功 现场查阅文件和相关记录 符合 不符合
