1、ACS患者的管理与心脏康复,Hospitalizations in the U.S. Due to ACS,Acute Coronary Syndromes,1.57 Million Hospital Admissions - ACS,UA/NSTEMI,STEMI,1.24 million Admissions per year,0.33 million Admissions per year,*Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and S
2、troke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69171.,3,高血压,缺少锻炼,饮酒过量,吸 烟,超 重,糖尿病,血脂异常,遗传因素,不合理膳食结构,控制危险因素康复治疗,内科药物治疗,CABG,PCI,ACS患者需要接受综合治疗和管理,ACS 的治疗策略,PCI,溶栓,药物治疗,CABG,抗栓治疗（抗凝和抗血小板治疗）,药物治疗,ADP antagonist,Nitrates,BBs,ACEIs,CCBs,Statins,再灌注和血运重建治疗,UHF or LMWH,Xa-I,ASA,GP IIb/IIIa,DTI,ARBs,APT
3、,ACS,器械相关因素 表面 药物 涂层 支架重叠,病变相关因素 血管、病变长度 血栓 斑块特点 分叉 钙化 CTO,介入手术相关 内膜撕裂 支架膨胀不全 支架贴壁不良 支架数量和长度,血小板和抗凝 血小板聚集抑制率 对抗血小板治疗的不当反应 停用抗血小板药物,病人因素 药物反应性和相互作用 基因多态性 LVEF ACS 肾衰 DM,支架血栓,DES 血栓的相关因素,Windecker and Meier. Circulation 2007;116:1952,支架内血栓形成,支架内血栓形成是冠脉介入治疗严重的并发症，临床后果严重支架内血栓形成的分型：,7,抗血小板药物,阿司匹林所有无禁忌证的患
4、者应长期使用阿司匹林75-162mg/d，如不能耐受可使用氯吡格雷（I，A） P2Y12受体抑制剂 未行介入治疗：氯吡格雷75mg/日,至少1个月，如果条件许可，可应用至1年； （I，A）置入金属裸支架者，氯吡格雷75mg/日,至少1个月，最好1年（存在出血高风险者至少2周）置入药物支架者，氯吡格雷75mg/日， 至少1年 （I，A）,植入药物支架的患者联合抗血小板治疗至少1年,8,长期使用剂量：75-150mg/d服药时间：早晚均可，肠溶剂应空腹服用合并胃肠道副作用的可合用胃粘膜保护剂或质子泵抑制剂非甾体类抗炎药不能替代阿司匹林急性冠脉综合征应联合使用抗血小板药物,阿司匹林用于冠心病的治疗,
5、保守治疗患者的氯比格雷治疗建议,For UA/NSTEMI patients in whom an initial conservative strategy is selected clopidogrel should be added to aspirin and anticoagulant therapy as soon as possible after admission and administered for at least 1 month and ideally up to 1 year.,*Some uncertainty exists about optimum dosi
6、ng of clopidogrel. Randomized trials establishing its efficacy and providing data on bleeding risks used a loading dose of 300 mg orally followed by a daily oral maintenance dose of 75 mg. Higher oral loading doses such as 600 or 900 mg of clopidogrel more rapidly inhibit platelet aggregation and ac
7、hieve a higher absolute level of inhibition of platelet aggregation, but the additive clinical efficacy and the safety of higher oral loading doses have not been rigorously established.,强调尽早使用氯吡格雷，也建议长期使用氯吡格雷,行PCI治疗患者的抗血小板建议,Clopidogrel 300 to 600 mg should be given as early as possible before or at
8、 the time of PCI（IA) Or Prasugrel 60 mg should be given promptly and no later than 1 hour after PCI once coronary anatomy is defined and a decision is made to proceed with PCI (IB).Clopidogrel 75 mg daily or prasugrel 10 mg daily should be given for at least 12 months (IB).,Continuation of clopidogr
9、el or prasugrel beyond 15 months may be considered in patients following DES placement. Dipyridamole is not recommended as an antiplatelet agent in post-UA/NSTEMI patients because it has not been shown to be effective.,Continue aspirin indefinitely and warfarin longer term as indicated for specific
10、conditions such as atrial fibrillation; LV thrombus; or cerebral, venous, or pulmonary emboli.An INR of 2.0 to 2.5 is preferable while given with aspirin and clopidogrel, especially in older patients and those with other risk factors for bleeding. For UA/NSTEMI patients who have mechanical heart val
11、ves, the INR should be at least 2.5 (based on type of prosthesis).,No Benefit,ACS患者的抗血小板治疗,强化的抗血小板治疗可能进一步增加出血风险,Single Antiplatelet Rx,Dual Antiplatelet Rx,Higher IPA,ASA,ASA + Clopidogrel,ASA + Prasugrel,- 22%,- 20%,- 19%,+ 60%,+ 38%,+ 32%,Reduction inIschemicEvents,Increase in Major Bleeds,Roxana
12、Mehran TCT2010,PCI术后出血发生率,National Cardiovascular Data Registry150万例 PCI 病例 PCI 术后出血发生率2.4% (总出血病例数 7,328),Mehta et al. Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:222-229,出血严重程度与定义相关,Rao SV, et.al. JACC 2006,N=15,858 ACS pts from PURSUIT & PARAGON B,Roy P, et. al. AJC 2008,严重出血：颅内出血、 威胁生命 、需要输血内出血：血肿、鼻衄、 口腔出血
13、、阴道出血、黑便、 血尿、咯血皮肤出血：瘀斑、出血点等,不同程度出血发生率,N=2360 DES术后前瞻性研究,出血程度的定义繁多,TIMI Bleeding Definition GUSTOCUREACUITY HORIZONSCURRENT-OASIS 7STEEPLEPLATOBARC- Standardized Bleeding Definitions for CVS Clinical Trials,严重出血任何颅内出血（不包括10mm内的微小出血-MRI）明显的出血，导致Hb 下降 5 g/dL以上，红细胞压积降低 15%致命性出血 （出血直接导致的死亡- 7天内）,TIMI 出血程
14、度定义,Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.,有临床意义的非严重出血（Minor ）临床明显出血 (包括影像学证据), 造成血红蛋白下降 3 - 5 g/dL，但红细胞压积下降 10-15% 需要医疗干预内科或外科治疗或止血暂时或永久性停药 需要调整药物剂量需要延长住院时间需要就诊 或提前复诊需要进行实验室或影像学检查 Minimal任何明显的出血，但未达到上述标准,TIMI 出血程度定义,Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.,GUSTO出血分类,严重或致命性颅内出血血流动力学不稳定，需要干预中度需要输血，
15、但无血流动力学异常 轻度出血，但未达到上述程度,GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22,CURE出血定义,严重出血（Major bleeding）危及生命 （致命性、颅内，需要外科干预，低血压需要静脉血管活性药物治疗）血红蛋白降低 5 g/dL 或需要输血其他严重出血输血23 U, 眼内出血轻度出血（Minor）需要停用相关药物,CURRENT-OASIS 7,严重需要输血4 U （ PRBCs or equivalent whole blood）血红蛋白下降 5 g/dL低血压，需要升压药处理 需要外科干
16、预 致命性其他严重出血需要输血（ 2 to 3 U）严重致残，眼内出血导致视力明显受影响 轻度其他需要调整药物治疗的出血 其他未达到上述程度的出血,PLATO,严重的危及生命的出血（Major life-threatening）致死性颅内出血心包积血，伴有心脏压塞 低血容量休克 ，或需要升压治疗或外科干预的低血压 临床可见的出血，导致血红蛋白降低 5 g/dL需要输血4 U（ whole blood or PRBCs）其他严重出血（Other major）严重致残（如, 眼内出血导致永久性失明）血红蛋白降低 3 - 5 g/dL需要输血2 - 3 U （whole blood or PRBCs
17、）,较少的出血（Minor）需要医疗干预-止血或治疗 例如, 需要到医院处理的鼻衄轻微出血（Minimal)其他不需要干预或治疗的出血 例如, 皮肤瘀伤、 牙龈出血、 穿刺部位的渗血,PLATO,出血积分问卷,V. Serebruany et al. EHJ (2010) 31, 227235,6分：严重出血3分：中度1分：轻度,BARC 出血定义,Bleeding Academic Research Consortium . Circulation 2011, 123:2736-2747,Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular
18、 Clinical Trials,log rank p-value for all four categories 0.0001log-rank p-value for no bleeding vs. mild bleeding = 0.02log-rank p-value for mild vs. moderate bleeding 0.0001log-rank p-value for moderate vs. severe 0.001,出血程度与30天死亡率相关,Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005,Kaplan Meier Curves for 30-Day
19、 Death, Stratified by Bleed Severity,N=26,452 pts from PURSUIT, GUSTO IIb, PARAGON A & B,生存率 %,出血严重程度与预后相关,N=26,452 PURSUIT, PARAGON A, PARAGON B, GUSTO IIb NST,出血严重程度与死亡风险,*p0.0001,Rao SV, et. al. AJC 2005,PCI术后出血怎么办,Based upon historical data with BMS,Schatz et al, Circulation 1991Fischman et al N
20、EJM 1994Leon et al, NEJM 1998,停用双联抗血小板治疗会带来灾难性的后果,停氯吡格雷是支架血栓的独立预测因素 Dutch Registry (n=21,009 with DES or BMS),van Werkum JW, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1399-1409.,确定的支架血栓437例 (2.1%),HR 95%CI,Clopidogrel stop 50% proximal of culprit,TIMI flow post-PCI 3,36.53 7.96-167.77P0.0001,HR,95% CI,P Val
21、ue,13.39 5.27-34.04P0.0001,5.87 1.74-19.80P=0.004,4.63 1.40-15.35P=0.01,4.50 2.14-9.49P0.0001,4.40 2.71-7.16P0.0001,3.77 2.09-6.80P25%或HB80g/L ，可暂不输血 必要时停P2Y12 抑制剂-氯吡格雷（尽量不要停DAPT）需要停用DAPT，时间尽可能短（最长时间5-7天）,非严重出血的处理,Circulation.2009:119:1873,ACS出血风险Crusade评分,WWW.CRUSADEBLEEDINGSCORE.ORG,CRUSADE出血风险评估表
22、,注: 血管疾病病史指PAD或卒中病史,Circulation. 2009;119:1873-1882,ESC欧洲高血压指南,2009ESC指南再评价,2010版中国高血压防治指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2012加拿大指南,今年还即将公布 JNC8 ESH高血压指南,优化血压管理，指南推陈出新,2011NICE高血压指南,2013ADA糖尿病指南,高血压靶器官损害,左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmms超声心动图：LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用
23、）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白肌酐:30mg/g(3.5mg/mmol),2010中国高血压防治指南,39,危险因素控制 血压,目标：普通高血压患者：血压降至140/90 mmHg以下老年（65岁）患者：收缩压降至150 mmHg以下合并糖尿病和肾脏疾病患者130/80 mmHg冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压 措施：非药物治疗、生活
24、方式改变(控制体重; 增加运动; 控制饮酒; 限盐; 建议摄入水果、蔬菜、低脂食物）-I,B药物治疗,ADA指南：糖尿病高血压患者目标值,收缩压：130mmHg舒张压：80mmHg,2011/2012年ADA糖尿病指南,2013年ADA糖尿病指南,收缩压130mmHg适于大多数糖尿病患者根据患者特点和治疗反应，可适当升高或降低收缩压指标。糖尿病患者舒张压应80mmHg,收缩压：140mmHg对于年轻患者等特定人群，更低的收缩压，如130mmHg 可能是合适的舒张压： 80mmHg,2010年ADA糖尿病指南,血压下降幅度比药物选择更重要,2013版CKD患者血压管理指南强调,42,收缩压降低1
25、012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,降压治疗的益处,43,高血压药物治疗的一般原则,长期、有效控制血压，平稳降压预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害从低剂量开始，逐渐增加剂量两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药 不可突然停药或撤药药物服用应简便，有利于患者坚持治疗,ACS患者的他汀治疗,LDL-C依然是他汀管理的首要目标启动他汀治疗越来越积极他汀治疗的LDL-C目标值越来越低，强化他汀治疗受到推荐,2011 最新研究：LDL-C70mg/dl可使AMI-PCI术后患者显著获益,主要不良心脏事件累积发生率,P=0.024,14.5%,20.4%,PCI术后时间（月）,MACE包括全
26、因死亡、MI、再次PCI或CABG,Ki Hong Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:166471,从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C70mg/dl的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响。,高危CHD患者启动他汀无需考虑LDL-C水平,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS血脂管理指南MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗所有LDL
27、-C水平超过70mg/dl的CHD患者立即启动他汀治疗LDL-C水平70mg/dl的CHD患者在生活方式干预基础上可考虑他汀治疗推荐ACS患者入院后1-4天 内即启动大剂量他汀治疗2011 ACCF/AHA UA/NSTE-MI管理指南UA/NSTE-MI或血管重建术后患者，无论基线LDL-C水平和是否饮食控制，只要无禁忌证，均应给予他汀治疗,2011最新荟萃分析强化他汀治疗更多降低心血管事件,入选10项强化 vs. 标准他汀治疗的RCT研究，共41,778例患者，平均随访时间2.5年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估,10%,P48h启动他汀的疗效MACE定义为心源性死亡、非致死
28、性MI、再次PCI、CABG,Int Heart J. 2011;52:1-6,P=0.007,1.1%,3.8%,再次PCI发生率%,48h内启动他汀显著降低ACS后30天再次PCI,51,控制糖尿病,严格控制血糖：目标：HbA1c 7%, 超重和肥胖者首选二甲双胍UKPDS研究显示，降糖药治疗可使糖尿病相关终点事件减少12%，微血管病变事件减少25%；超重的糖尿病患者二甲双胍强化降糖治疗使终点事件减少32%，总死亡率下降36%（10.7年）严格控制血压目标： 130/80 mmHg，首选ACEI/ARB，常需要联合治疗积极调脂治疗 目标：LDL-C 100 mg/dL，尽可能降至70-80
29、 mg/dL,52,生活方式调整,治疗性生活方式改变（TLC）是ACS患者二级预防的重要内容，有助于协助控制冠心病各项危险因素，减少心脏病发作次数，延长生存，改善生活质量, 包括:戒烟控制体重适度体力活动等,53,危险因素控制 戒烟,目标：完全戒烟，避免被动吸烟措施：随诊时询问患者戒烟情况，鼓励戒烟帮助制定戒烟计划可以采用药物或通过专门的戒烟程序督促患者避免在家或工作场所被动吸烟,54,提倡的戒烟方法,提供强有力的戒烟信息确定患者是否真想戒烟确定最好的戒烟方案制定计划以解决戒烟后带来相关的症状制定戒烟时间表帮助和鼓励患者拒绝诱惑提供所需要的其它帮助电话和直接随访,Houston-Miller
30、and Taylor,55,戒烟药物,尼古丁替代治疗和缓释型的丁胺苯丙酮 尼古丁替代治疗（口香糖）能够提供戒烟率，还可以减轻恢复期患者尼古丁戒断症状。然而，急性ACS住院期间不建议常规应用这些药物，因为尼古丁中的活性成分有内在拟交感活性。丁胺苯丙酮是一种较弱的抑制神经元摄取神经递质的抑制剂，药物耐受性良好，可以减少戒烟者中常见的体重增加。大规模临床试验证实，缓释丁胺苯丙酮与行为咨询结合起来，一年戒烟率分别为24%和33%。,56,危险因素控制 控制体重,目标：BMI 18.5-24.9 kg/腰围：男性 102cm 女性 88cm措施：每次就诊时对腰围和BMI进行评估鼓励患者通过运动、控制热量
31、摄入、正规的行为规范，保持和降低体重在6个月内要减轻体重10%，减肥速度应控制在每周0.5-1Kg,57,适度运动,目标：每天30min， 每周至少3-4次（5-7次）措施：根据既往运动强度/运动试验评价鼓励 30-60min / d 中强度有氧运动（I, B）建议对运动风险进行评估，及/或运动试验，制定运动处方（I, B）, ACS、血运重建后的高危患者应在医生指导下进行有计划的运动每周 2 天耐力训练（ IIa, C ）鼓励患者加入心脏康复计划,58,ACC/ESC急性心梗指南中强调运动康复,58,心血管疾病的康复治疗,什么是心脏康复？在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等综合指导，使病
32、人获得最佳的体力、精神及社会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的生活心脏康复是综合治理，重点是运动康复,60,心脏康复指南与实践相去甚远,基本情况N=72,817 2000.1-2007.9156家医院诊断：心肌梗死、介入术后或CABG术后 结果：出院建议患者心脏康复的为56%（40974）心肌梗死 53%介入术后 58% CABG 74% 老年、NSTEMI、有伴随疾病者接受康复治疗少,(J Am Coll Cardiol 2009;54:51521),61,运动康复的作用,降低死亡率和心血管事件 降低再住院率和住院时间 改善血压、血脂、血糖, 改善内皮功能，延缓动脉硬化提高机体的最大摄氧
33、量，改善运动耐量减轻心绞痛和呼吸困难改善患者的精神和心理状态提高生活质量增加社会适应能力，回归社会和工作,62,运动康复的心脏保护机制,改善内皮功能和动脉粥样硬化斑块的进展减少全身炎症反应心血管系统的自主调节功能的益处控制危险因素增加HDL胆固醇脂的水平，降低甘油三酯的水平降低血压减轻体重减少胰岛素抵抗和改善葡萄糖代谢潜在的抗栓和抗血小板作用内源性机制缺血预适应减轻长时间缺血时的心肌损伤预防再灌注性心律失常,63,63,冠心病患者规律的运动训练可降低15-30% 的全因死亡和心脏性死亡,心脏运动康复降低死亡率,Thomas etal. AACVPR/ACC/AHA Performance Me
34、asures. JACC 2007,50:1400,64,运动康复改善患者的左室重构,荟萃分析, 1029 研究 reported EF (12trials, n=647)End Systolic Volumes (9trials, n=475) End Diastolic Volumes (10trials,n=512),65,心脏康复越早越好，越长约好,运动康复有助于改善心肌梗死患者的左室重构 心肌梗死后早期 (约1周) 开始，长期的运动康复可更好的改善重构,66,长期运动康复改善心肌梗死患者远期预后,Attending all 36 sessions reimbursed by Medi
35、care was associated with lower risks of death and MI at 4 years compared with attending fewer sessions,(Circulation.2010;121:63-70.),67,运动康复改善心肌梗死患者血压和运动能力,Int J Prev Med. 2010 Spring; 1(2): 124130.,2月的运动康复训练,训练组 n=35对照组 n=37年龄： 40-67,68,运动康复改善患者心肺和自主神经功能,前壁心肌梗死CPET及超声心动图心梗后2-4 周 (20 +3天) ，6个月随访结果心肺
36、功能改善运动耐力改善心室重构改善,(J Cardiac Fail 2011;17:108e114),Training n=37, control n=38Age 40-67,69,低危心肌梗死患者也可从运动中获益,N=637非低危组(n=418)低危组(n=219)年龄65 岁,成功再灌注治疗,Killip class I,峰值CK6,000 U/LLVEF40%,70,低危心肌梗死患者也可从运动中获益,运动能力改善，危险因素控制,71,有氧运动,有氧运动：耐力运动，使循环和呼吸系统得到充分有效的刺激，提高心、肺功能。让全身各组织、器官得到良好的氧气和营养供应，维持最佳的功能状况长时间：大于1
37、5 min，最好是3060min运动方式：慢跑、游泳、骑自行车、步行、原地跑、健身操等无氧运动: 静力训练、举重或健身器械、短跑等运动等能够增强人的肌肉及爆发力，但不能有效的刺激心、肺功能，健身效果不如有氧运动,建议在有氧练习后2-4周进行轻中度的力量练习,72,冠心病运动康复适应证,病情或生命体征相对稳定年龄无特殊限定静息心率100次min无明显心绞痛无心力衰竭，无严重心律失常，无心原性休克无其他严重合并症有运动能力和意愿,72,73,运动康复前的风险评估,医学评价: 诊断、病因、目前的治疗、是否接受介入治疗、冠状动脉情况、既往病史等高危患者建议行CPET和超声心动图检查：心脏功能、心律失常
38、、心肌缺血等 心理评价运动能力和习惯,74,心脏运动监督级别的风险分层,ACS患者为低危（B级）或中到高危（C级）低危患者（B级）可安全进行运动训练，不需要直接的医疗监督，可进行家庭训练 中到高危患者（C级）应当在必须的医疗人员和设备的监督下进行运动训练运动监护人员必须掌握高级生命支持和除颤知识,75,危险分层,B级患者具有以下的特点：NYHA或CCS 1-2级运动能力6个代谢当量无临床心力衰竭症状无心绞痛或缺血30%C级患者有以下特点：NYHA或CCS 3-4级运动能力6个代谢当量心绞痛或缺血6个代谢当量非持续性室性心动过速LVEF0.2mV）血压过高（SBP200mmHg, DBP100m
39、mHg）或血压降低（运动加量时血压下降10 mmHg）出现奔马律或肺内啰音增多,84,运动康复是ACS治疗的重要部分,85,康复宣教和指导,86,小 结,向患者和家属宣传二级预防知识宣传猝死紧急救治的理念告知药物治疗的重要性，药物的使用方式，尤其是DES术后患者双联抗血小板治疗的必要性告知定期门诊复查（随访），关注治疗的依从性建议改变生活方式进行心脏康复宣传，提高生活质量,小 结,PCI术后联合抗血小板治疗发生出血或出血倾向的几率较高，应引起临床重视做好出血风险评估，关注出血高危患者。PCI术后随诊时应常规询问胸痛（再狭窄、新病变）及出血相关问题预防为主（PPI），对症干预（局部处理）牢记停用DAPT可能带来灾难性的后果，必须停用APT时先停用一种；停DAPT的时间应在5-7天之内,88,谢谢,
