1、高血压诊治中若干问题解析,（答临床医生问）,1 血压、高血压 、原发性高血压 、高血压 、高血压病？,是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压.高血压常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,2 我国高血压的现状与特点,我国至今共进行了4次普查 全国患病人数约2.6亿，每10个成年人中有2个患高血压。每2个老年人有1个高血压。患病人数约占全球高血压总人数的1
2、/5。地区 北方高于南方，沿海高于内地城乡 城市高于农村. 民族 高原少数民族地区，藏族、蒙古族、朝鲜族高。 壮、苗、彝族低 。性别 青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。年龄 老年人高于年轻人。,三低 、 三高 、 三不,三低： 低知晓率 50 低治疗率 40 低控制率 10三高： 高发病率 高致残率 高致死率 三不： 不长期规律服药 不坚持测量血压 不重视非药物治疗,四高、 四低,四高： 高盐、盐敏感性 高同型半胱氨酸 高体重指数 高危险分级四低： 低钾 低叶酸 低肾素 低镁盐敏感性高血压 占高血压的2874%，盐敏感者在 正常人群检出率1542%H型高血压：高血压伴有高同型半胱氨酸
3、的称H型高 血压（占高血压的75%）。H型高血压发生 心脑血管事件的风险较单纯高血压高出5倍， 较正常人高出2530倍,3 怎样正确的测量血压？,4 测左还是右、测几次、怎样取值？,符合标准的血压计大小合适的气囊 ，袖带 气囊至少应包裹上臂。正常人臂围2535 cm，可使用气囊长2226cm宽的标准规格袖带。（袖带宽：臂围的4，长:臂围的8）至少安坐。首次测量双臂血压，以后测量较高一侧。袖带下缘应在肘弯上.冲气使汞柱达到桡动脉搏动消失后，在升高，然后以恒定速率（）放气。为柯氏音第时相，为第。如测血压值高，应间隔重复测量，取次读数的平均值记录。如次读数相差以上，应测第次，取次读数的平均值.（英国
4、指南取后两次中的低值）使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9。避免末位数偏好。,5 血压的昼夜节律,夜间平均血压与白天平均血压相比较 杓型血压 下降1020% 非杓型血压 10% 深杓型血压 20% 反杓型血压 夜间血压不降反升双峰： 6:009:00 17:0018:00一谷： 2:003:00,6 几种异常的高血压,白大衣高血压隐匿性高血压 （逆白大衣性高血压）三种亚型： 清晨高血压、日间高血压、夜间高血压假性高血压 常规袖带测压法所测的血压值高于通过动脉穿 刺而直接测得的血压值(Osler征阳性),7 诊断标准,1 诊室血压 未服用
5、降压药物情况下非同日3次血压测量SBP140mmHg 和（或） DBP90mmHg； 既往有高血压者，目前正在使用降压药物，血压虽低于 14090mmHg，也诊断为高血压，写作（已用降压 药治疗）。2 家庭血压 13585mmHg3 动态血压 24血压13080，白天13585mmHg， 夜间12070mmHg,8 不同地区血压的定义和分类,9 高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖耐量受损；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）腹型肥胖或肥胖；血同型半胱氨酸升高达以上。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或
6、超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,10 分层的意义？,10年内将发生心脑血管病事件的概率 低危 中危 高危 很高危 15% 1520% 2030 % 30%,对初期明确诊断为高血压的患者，根据血压水平、伴发的危险因素、靶器官损害、临床疾患进行危险分层。 对以往已诊断为高血压的患者，现在无法确定以往情况的，则根据目前的实际情况进行分层。尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可以用连续7天血压测量
7、 （如家庭血压）的后六天血压的平均值作为参考。,11 危险分层如何评估 ？,12 分级、 分层终生不变吗？,伴心脑肾疾病、糖尿病者而归为高危或很高危的，危险分层与管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分为高危的，一般不作变动；对仅根据血压水平和（或）12个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者在管理1年后视情况而调整管理级别；对血压长期（连续6个月）控制好的，可谨慎降低分层级别和管理级别；对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者，应及时评估，如原来为低危或中危的，则现分为高危或很高危同时升高管理级别。,13 高血压非吃药不可吗？,1级高血压者先非药物治疗3个月（改善生活方式）减少钠盐摄入，增加
8、钾盐摄入控制体重戒烟、限制饮酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡,14 药物治疗对象,高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高3月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者以上病人立即开始药物治疗,15 高血压治疗目的及基本原则：,治疗高血压的最终目的： 是减少高血压患者心、脑血管病的发生 率和死亡率。 高血压治疗的基本原则： 综合干预 终生坚持治疗 定期测量血压,16 降压药物应用的4项基本原则,小剂量开始优先选用长效制剂联合用药个体化,17 首选与优选？,年龄55岁，首选ACEI或ARB，不能耐受ACEI则改用ARB。年龄55岁，首选
9、CCB.若首选或换用利尿剂，优先选用噻嗪样利尿剂。,18 血压控制目标值,原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张一般高血压者，血压降至140/90mmHg脑卒中后的高血压一般血压目标为140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病及病情稳定的冠心病者血压控制目标值140/85mmHg80岁以上15090mmHg,19 血压降的越低越好吗？,SBP110mmHg, DBP65mmHg，心血管事件的风险增加，称J现象，又称狗腿现象。,20 达标？,时点达标：最近1次血压控制在14090mmHg以下。时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一患者70%以上血压控制在14090mm
10、Hg以下。,21 顽固性高血压治疗,定义：在改善生活方式基础上，使用了3种以上合适剂量降压药物（其中有一样是利尿剂）但血压仍未能达到目标血压 ，或至少需要应用4种降压药物才能使血压达标时，称顽固性高血压（又称难治性高血压）。常见原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压 患者依从性差,22 对策？,加a、受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔）加安体舒通（血钾4.5mmolL)减肥、调脂等综合治疗经导管射频消融去肾脏交感神经术（RSD）压力反射刺激装置（Baroreflex),23 以舒张压升高为特征的高血压治疗,对于以舒张
11、压升高为特征的中青年高血压患 者， 阿罗洛尔是一种有效的降压药物。 （阿罗洛尔5mg,每日2次）,24 联合方案的原则,原则：机制互补，作用相加，不良反应互抵或减轻ACEI噻嗪样利尿剂ARB噻嗪样利尿剂CCBACEI CCB ARBCCB噻嗪样利尿剂CCB阻滞剂 ACEICCB 噻嗪样利尿剂 (三类药物联合其一必为利尿剂） s,25 评价药物指标,谷峰比值（T/P ratio）长效降压药 是降压的谷效应值与峰效之间的比值，0.6平滑指数(SI)平稳降压药 是指降压药物治疗后24小时每小时血压下降均值与标准差的比值，0.8,26 高血压急症和次急症,高血压急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升
12、高 180120mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性 损害高血压次急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升 高，但没有器官的损害或加重降压要求： 高血压急症 1小时内血压下降不超过25%， 26小时降至160100mmHg左右，2448小时 使血压130 80 mmHg 高血压次急症可在2448小时降血压缓慢 降至160100mmHg,27 降压药物剂量的调整,小剂量开始，160100mmHg，一种降压药 160100mmHg，至少需2种降压药24周后，如疗效不显著且不良反应少可增加剂量或增加另一类降压药；如不良反应大则改用另一类降压药,29 监测血压的时点 ？,早、晚，同一时点
13、,30 什么情况加用阿司匹林,血压稳定后（15090mmHg），同时有下列情况之一者应用阿司匹林： 1、年龄50岁； 2、有靶器官损害； 3、糖尿病。 阿司匹林每日75100mg作为心血管病一级预防措施。,28 血压控制后怎样减药?,若血压下降过快甚至低血压，可减少降压种类和剂量经治疗血压被控制并长期稳定达1年以上，可以考虑尝试减少药物剂量,阿司匹林,阿司匹林用于心血管一级预防： 利 ： 1 、使主要心血管病事件减少15%， 2、心肌梗塞相对风险降低30%， 弊： 1、出血并发症的相对风险增加69%，主要来 自于胃肠道出血和颅外出血危险增加 2、出血性脑卒中风险有所增加 阿司匹林效益有性别差异
14、，男性主要获益是降低心肌梗死风险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险,31 高尿酸血症有益还是有害？,尿酸具有抗氧化作用，是血浆中比较重要的抗氧化剂之一，有观点认为血尿酸可能仅仅是良性的旁观者，甚至血尿酸的适当增高具有抗氧化的有益作用，但血尿酸升高使其它心血管危险因素如高血压的发病危险增加，使心血管事件发生率和死亡率增加；血尿酸降低使心脑血管事件发生的危险降低已被大量流行病学和临床研究所证实。氯沙坦可以抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸的排泄，具有轻中度降低血尿酸作用，为高血压伴高尿酸血症者的首选药物,32 高血压治疗,健康的生活方式，对任何高血压患者都是有效的治疗方法坚持规律合理有效的用药，综合治疗其它疾患定期不定期监测血压,高血压日,5. 17世界高血压日 10. 8中国高血压日,参考文献,2010年中国高血压指南2011年英国高血压指南高血压诊治新进展心血管病学,蝉 唐. 虞世南,垂緌饮清露， 流响出疏桐。 居高声自远， 非是藉秋风。,病 因,
