1、血管旁路移植重建大鱼际爆炸伤拇指血运障碍作者：刘学亮，徐宪丽，宋利华，高静【摘要】 目的 探讨血管旁路移植重建大鱼际部爆炸伤所致的拇指血运障碍的临床疗效。方法 对 23 例均因握于手中的爆炸物爆炸所引起的大鱼际严重爆炸伤，采用自体静脉血管旁路移植重建拇指血供。结果 术后拇指均存活，指腹饱满，感觉恢复，拇指功能良好，恢复日常工作和学习。参照中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定标准评定1，优 16 例，良 4 例，差 3 例。结论 采用血管旁路移植可有效修复大鱼际爆炸伤所致的拇指血运障碍，保留局部功能的完整。 【关键词】 大鱼际;严重爆炸伤;动脉吻合;血管旁路移植手部大鱼际严重爆炸伤，可造成拇
2、指主要血管、神经断裂及肌肉、肌腱等组织破坏，导致拇指坏死，选择有效的方法重建拇指血供，保证拇指存活是这类损伤的治疗要点。我院手、显微外科自 2006 年 1 月至今，应用血管旁路移植的方法，重建拇指血供，并一期修复其他被破坏的组织，效果满意。总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组治疗对象 23 例，均为男性，年龄 1228 岁。均因握于手中的爆炸物爆炸所引起，伤口位于虎口，呈开口向虎口的“V”形，底部可达掌腕关节桡侧，贯通手掌、背面，大鱼际肌及其周围组织被破坏，拇主要动脉及其与手掌血管弓的交通支、指神经断裂。拇指苍白、冰冷、指腹瘪陷，毛细血管充盈反应消失，指腹感觉丧失，符合陈智等2描述
3、的型鱼际部爆炸伤的表现。1.2 治疗方法 利用自体静脉为材料，行血管旁路移植建立拇指血供。即在彻底清创后，把拇指复位。因受损的拇主要动脉缺损较多，又爆炸伤血管损伤广泛，利用自前臂屈侧，足背静脉网等切取合适口径的静脉，倒置后避开创面穿行于拇指尚正常的组织内(有时需从接近拇指背侧皮下穿行)与损伤血管的远、近断端吻合，并使吻合口位于正常组织中。同时修复骨骼、神经、肌腱等其他受损的组织，组织缺损利用皮瓣修复。本组 23 例血管吻合方式：采用拇主要动脉动脉弓 12 例(52.2%)，拇指尺侧指动脉动脉弓 4 例(17.3%)，拇主要动脉鼻烟窝处桡动脉 3 例(13%)，拇指尺侧指动脉鼻烟窝处桡动脉 2
4、例(8.7%)，拇主要动脉分叉部鼻烟窝处桡动脉 2 例(8.7%)。2 结 果术后 23 个拇指均存活，指腹饱满，感觉恢复，拇指功能良好，恢复日常工作和学习。参照中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定标准评定1，优 16 例，良 4 例，差 3 例。3 讨 论拇指的血供主要来自拇主要动脉，拇主要动脉位于大鱼际部掌侧，位置相对较浅。该动脉的断裂易导致拇指缺血坏死，而丧失手部大半功能，必须重建被毁的拇指血供才能保存拇指。受伤时拇主要动脉往往被炸致缺损，残存的拇主要动脉壁也变性坏死，直接缝补血管的机会也较少。由于伤口是从虎口延伸到第一掌骨基底，所以手掌动脉连接拇指动脉的分支也断裂，由于爆炸伤的特点
5、，往往造成血管缺损，也破坏了拇指的血管床，此时直接修复血管，往往因紧张不易成功，直接桥接则使移植血管及吻合口暴露于损伤严重的创面内，易造成血栓。陈智等2利用动脉弓切断转位至拇主要动脉远断端，我们也认为是一种较好的办法，我们也有应用。但这种方法需要牺牲手掌动脉弓，需要手掌部辅助切口，加重了手部损伤，且吻合口位于创面内。我们采用的血管旁路移植的方法避免了加重手部损伤，当损伤重没有良好的血管床时，该方法也可行。本组 23 例均为局部条件很差的大鱼际爆炸伤。清创后，拇主要动脉有不同程度的缺损，若勉强拉近吻合会因吻合口张力大而失败，我们采用了血管旁路移植修复方法获得了成功。即将移植的血管保持一定弧度在附
6、近健康的肌间隙或皮下隧道通过，使血管吻合处有良好的软组织覆盖，这样手术后即使伤口发生化脓性感染，而旁路移植的血管仍可保护得很好，从而提高了血管吻合的成功率3。血管旁路移植与单纯的自体静脉移植术(桥接)不同，a)移植血管不在损伤区，而是穿行在拇指损伤较轻接近正常的组织内，有时需绕过拇指背侧，行程较一般的静脉移植长;b)吻合口也尽量在正常组织内吻合避免受到渗出物的浸泡，发生吻合口血栓、破裂出血等并发症，c)耐受感染能力强。我们应用这种旁路(改道)即自体静脉移植治疗，全部获得成功，远期效果很好。该方法的优点在于，被转移血管外周覆盖着较厚的结缔组织被膜，这层被膜与周围健康组织自然连接，带蒂的被膜血运良
7、好，把血管与炎症创面隔离，使血管及其吻合口少受炎症刺激，对转移血管起保护屏障作用。血管有足够的长度，吻合无张力，在拇指活动时也不会出现张力;血管管径较粗，供血量大，可满足拇指的血供;血管吻合口在正常组织内;材料为自体静脉，切取方便;可避免拇指活动时牵拉或压迫血管。这些保证了血管吻合成功。根据伤情不同移植血管的远近端吻合的部位不同，当拇主要动脉缺损严重时远端主要与拇尺侧动脉吻合，近端根据伤情选择鼻烟窝处桡动脉、动脉弓等。注意事项为，清创要彻底，爆炸伤引起的组织坏死超出其创面许多，残留的坏死组织刺激血管吻合口，易出现血管危象;清创不彻底很易出现继发感染，吻合口受到炎性分泌物浸泡，愈合延迟，质脆，受
8、缝线的切割作用易出现吻合口破裂出血4。血管清创要在手术显微镜下进行，对外膜灼伤，血管壁有发硬或松软等病变的血管段要切除，一定要保证吻合口的选择是正常的血管端，近端血管要有有力的喷射出血。吻合口远端选择，尽量多保留血管外膜，应是无灼伤、红润、有渗血正常血管端，处于正常组织内，可以是拇主要动脉段也可以是拇尺侧动脉;静脉血管的切取长度要远大于血管缺损长度，以免拇外展时拉紧血管而出现张力。由于移植血管吻合口粗细不同，并且须倒置移植静脉，故往往形成吻合口远近端相差大，吻合困难，故需选择前臂、足背静脉网等吻合口相近部位，并合理应用分支，合理应用血管分叉部，较细一端鱼嘴状切开等方法扩大吻合口口径;再者术者要
9、具备娴熟的显微外科技术，在显微镜下操作4，保证血管吻合口通畅，这是手术成功的技术关键。如果伴有手部其余 4 指血运障碍应注意动脉弓的完整性，近端尽量选择鼻烟窝部吻合。供血血管不要置于“V”形伤口尖端，以免拇指内收时第 1、2掌骨压迫血管而阻断血流。如遇皮肤缺损需行皮瓣修复，本组 3 例应用腹部皮瓣修复，2 例二期皮瓣修复。术后还要密切观察肢体的血液循环，如发现拇指出现血管危象，应果断行再手术探查。根据情况可应用预防血管痉挛、抗凝等辅药助。大鱼际爆炸伤手部功能的恢复，还应重视骨骼、肌腱、神经损伤的修复，特别是合并皮肤、鱼际肌缺损病例，常需皮瓣修复，预防虎口狭窄，以及后期的拇对掌功能重建5，6，这
10、样才能较好的恢复功能。4 结 论采用血管旁路移植可有效修复大鱼际爆炸伤所致的拇指血运障碍，保留局部功能的完整。【参考文献】1潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准J.中华手外科杂志，2000，16(3)：132133.2陈智，沈翰.大鱼际爆炸伤的分型及疗效J.中华手外科杂志，1998，14(2)：106107.3韦正超，蔡道章，金文涛，等.四肢血管损伤的显微外科治疗J.中华显微外科杂志，2001，24(3)：215216.4郭庆山，王爱民，孙红振，等.21 例感染性四肢主要动脉损伤的救治J.创伤外科杂志，2004，6(4)：247.5陈智，吴春辉，颜志坚.大鱼际损伤的显微外科治疗J.中华显微外科杂志，2002，25(4)：253.6范启申，王成琪，张尔坤，等.手部大小鱼际肌缺损的显微外科修复J.中华骨科杂志，1994，14(5)：319320.
