1、血管内支架成型术治疗颈动脉狭窄 21 例作者：王千，朱青峰，王国芳，边世春【摘要】 目的 探讨血管内支架成型术治疗颈动脉狭窄的临床效果和安全性。方法 对 21 例颈动脉狭窄患者，先行血管造影，然后根据血管狭窄情况，选择合适自膨式支架跨过狭窄部位，将支架送至预想的位置释放，覆盖狭窄部位。结果 治疗狭窄动脉 21 支，狭窄程度均明显改善，狭窄程度由原来的(78.9412.8）%下降至(3.193.04）%，无死亡病例，术后患者症状均明显改善，围术期无并发症。随访 112 个月，颈动脉超声检查治疗血管无再狭窄。结论 只要适应证选择正确，围术期处理得当，血管内支架成型术治疗颈动脉狭窄，不仅临床效果好，
2、而且安全性高。 【关键词】 血管内支架成型术；颈动脉狭窄；脑缺血发作Abstract： Objective To analyze the treating result of symptomatic carotid artery stenosis with angioplasty and stenting, was well as their safety. Methods A total of 21 patients with symptomatic carotid artery stenosis were treated with angioplasty and stenting betw
3、een July 2006 and December 2007. Results As a result, 21 stenosed branches of arteries were treated. The stenosis was decreased from 78.94%12.8% to 3.19%3.04% (of diameter). No death occurred. The symptoms or signs (complaint) were improved excellently after angioplasty and stenting, and no one expe
4、rienced procedure-related complication. The patients were followed up for 1-11 months, and no restenosis was found by ultrasonic examination of carotid artery. Conclusion The therapy with angioplasty and stenting is safe and valid for symptomatic carotid artery stenosis. But the selection for indica
5、tions, the special treatment during operation and the skillful technique were the keys to success.Key words： stenting angioplasty; carotid artery stenosis; attack of brain ischemia脑卒中是造成人类死亡的第 2 位疾病，其中以缺血性脑血管病所占比例最大，颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见原因。颈动脉内膜切除术(Carotid endaterectomy，CEA)是治疗颈动脉狭窄，降低中风的有效的方法，随着材料学技术的进步，
6、经血管内支架成型术有取代 CEA 的趋势，我院 2006 年 7 月2007 年 12 月，采用血管内支架成型术治疗颈动脉狭窄 21 例，效果良好，现报告如下。1 对象和方法1.1 对象 颈动脉狭窄 21 例，男性 8 例，女性 1 例，年龄 5275岁。21 例患者均有短暂性脑缺血反复发作表现，12 例表现为说话不流利，一侧肢体无力，9 例患者有反复头晕表现，7 例有头重感觉，2 例性格改变，沉默寡言、反应迟钝。 14 例有高血压，8 例有糖尿病，5 例有冠心病。 1.2 颈动脉狭窄程度 全组病例经颅多普勒均提示颅内血管供血不足，颈部血管彩超均提示颈动脉狭窄，并都有斑块,其中 5 例有溃疡形
7、成，19 例有血流动力学异常，其中狭窄血管收缩期峰值血流速度130 cm/s。全脑血管造影时先用 5F 猪尾巴导管先行主动脉弓下造影，了解弓上血管起始部有无狭窄、闭塞，尔后弓上四根血管至颅内血管分段造影，了解血管有无狭窄及狭窄程度。狭窄程度(%)=狭窄远端正常血管直径(mm)-狭窄段血管直径(mm)/狭窄远端正常血管直径(mm) 100%。本组病例的狭窄长度为 630 mm，平均(143.5)mm，狭窄程度为 50%98%，平均(78.9412.8)%。 1.3 适应证选择 症状性颈动脉狭窄程度50%；欲治疗的血管狭窄能够解释患者当前的症状；6 周内没有发生过新的卒中；不合并颅内肿瘤或动静脉畸
8、形；患者心肺等重要脏器功能能够耐受介入手术； 经正规的内科药物治疗后脑缺血症状无缓解或者反复发作，或有药物治疗的禁忌证。 1.4 治疗方法 手术前 5 d 口服肠溶阿司匹林 100 mg/d，玻立维 75 mg/d，脑血管造影前常规准备，术前 30 min 给予苯巴比妥钠 0.1 g 肌内注射。采用局部麻醉。心电监护，吸氧，备好阿托品，以备术中应用。2%利多卡因局部浸润麻醉，按血管内治疗常规方法，采用Seldinger 技术穿刺股动脉，9 F 动脉鞘，3 000 U 肝素皮下注射，手术时间每延长 1 h，追加 2 000 U 肝素，利用导丝导管技术，将 9 F guiding 导管送往接近血管
9、狭窄处，行血管造影，再次测量狭窄长度及狭窄处血管内径，同时了解患侧大脑前、大脑中动脉供血情况。选择合适的支架，选择支架的原则，可参考病变血管的两端直径及病变的长度，支架的直径与狭窄近端血管的直径一致，以保持良好的贴壁性。在 road-map 下，将 EV3 公司的 SPIDERX 远端保护装置，通过狭窄部位后再继续向颅内方向达到颈内动脉破裂孔外口水平，如果狭窄程度重，狭窄直径4 mm，或者患侧颈内动脉眼动脉段的直径，则需要选用不同型号的球囊对狭窄部位进行预扩，本组有 9 例进行了预扩，尔后选择合适的 EV3 公司的 PROTEGERX 自膨式支架跨过狭窄部位，将支架送至预想的位置释放，覆盖狭窄
10、部位。在支架释放的同时，由于颈动脉球压力感受器受到影响，有的患者可出现心率减慢，此时可给予阿托品，提升心率。本组有 4 例支架释放后心率下降至 30 次/min，立即静脉推阿托品 0.3 mg 后基本恢复正常。支架完全释放后，复查颈动脉正侧位像，观察成型的颈内动脉是否满意以及颅内诸动脉显影是否良好，及与术前的区别等，除外操作过程中栓子脱落导致的脑梗死。1.5 围术期处理 术后生命体征监测 2448 h，血压偏高者适当给予降压治疗，通常用硝酸甘油 10 mg+5%葡萄糖 500 ml 缓慢静滴，根据血压调整滴数，通常将血压控制在 120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，控
11、制血压的原则是，降低血压至病人基础血压的 2/3 水平，以防止血压过高，引起原缺血脑组织区域过度灌注，导致脑出血或过度灌注损伤。由于支架刺激颈动脉窦压力感受器，部分患者术后可出现血压下降，此时可应用多巴胺升高血压。本组中有 12 例术后出现血压下降。术后继续服用肠溶阿司匹林 100 mg/d，玻立维 75 mg/d。3 个月后，停玻立维，终生服用阿司匹林 100 mg，1 次/d。1.6 统计学方法 数据用均数标准差(xs)表示，统计学分析用 SPSS11.0 统计软件完成，P0.05 为有统计学意义。2 结果本组 21 例，21 支血管，植入 PROTEGERX 自膨式支架 21 个，采用S
12、PIDERX 远端保护装置 12 个，术中采用不可脱球囊导管进行预扩 9 例，全部病例均获成功，治疗后残余狭窄 0%10%，平均(3.193.04)%，与治疗前狭窄程度 50%98%，平均(78.9412.8)%比较，有显著统计学意义(t 值=27.29，P0.001)。 21 例患者中，9 例术后即感觉头晕明显减轻或者消失，13 例术后第 2 天即感觉“头脑异常清醒” ，3 例术前反应迟钝，寡言少语，术后第3 天症状明显改善，主动和人打招呼。21 例患者均没有与血管内支架治疗有关的脑栓塞、过度灌注损伤、局部出血等并发症。全部病例随访至今，没有短暂性脑缺血发作。没有复查脑血管造影。但术后 21
13、2 个月复查颈部彩超，显示放置支架的血管无再狭窄，支架贴壁性良好。3 讨论根据文献报道，由颈动脉粥样硬化引起的缺血性卒中占全部缺血性脑卒中的 20%，而且一旦发生，预后很差。目前颈动脉狭窄血管内支架成型术是近年来微创治疗颈动脉狭窄的热门课题12 ，为脑卒中二级预防的有效方法之一。多数学者认为其安全有效34 ，创伤小，见效快，本组病例治疗效果很好，无并发症。据文献报道，血管内支架植入治疗颈动脉狭窄也存在一些并发症。 脑栓塞是血管内支架治疗较重的并发症。主要原因是术中球囊扩张及支架膨胀时对狭窄血管壁上粥样硬化斑块的挤压及切割作用，因斑块碎片脱落导致脑栓塞，根据栓塞血管的种类不同，临床可以出现失语、
14、面瘫、记忆力丧失、肢体活动不便等。如果出现这些表现，早期给予溶栓、解痉、脑保护等可以明显改善症状。近年来发展的脑保护装置可以明显降低脑栓塞的发生率。Wholev 等5报道 2003 年全球颈动脉支架注册的研究中，6 753 例未使用脑保护装置者病死率为 5.29%，而 4 221例使用脑保护装置者病死率为 2.23%。 出血性卒中是血管内支架成型术最严重的并发症，多见于高度狭窄的病人，责任血管供血区长期处于低灌注状态，颅内其他血管代偿不良时，血管自主调节功能不佳，支架植入后，狭窄改善，血流大量涌入，造成灌注压突然升高而导致脑出血。所以支架植入后控制性低血压十分重要，可以有效地预防灌注压突然升高
15、导致的脑出血，一般控制性降压的范围，为降至病人原来基础血压的 2/3 水平。 心率下降和术后低血压是颈动脉狭窄支架植入后容易出现的并发症。主要是支架释放时，刺激了颈动脉窦，导致迷走刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下降，血压下降。心率在 50 次/min 以上时不需要处理，50 次/min 时可以静脉给阿托品，提高心率。必要时可以应用临时心脏起搏器。血压下降可用多巴胺、扩容等措施对症处理。 支架塌陷、支架内附壁血栓形成导致责任血管再狭窄或闭塞是支架植入后远期并发症，所以术前术后的抗血小板聚集治疗是血管内植入前后的重要治疗，特别是支架植入后一定要按照规定
16、剂量和疗程服用抗血小板制剂6 。 我们体会，血管内支架成型术治疗颈动脉狭窄，为保证手术成功，降低并发症，应该注意以下几点：操作过程中， 动作一定要轻柔、仔细、准确，灵活运用导丝技术，将导引导管头端放置于狭窄血管的近端；尽可能减少在狭窄血管处的各种操作，包括导管、导丝、保伞等，在支架能够通过的情况下，无需用球囊进行预扩张；颈动脉狭窄时，尽可能使用远端保护装置；术中严密监测，及时对症处理；术后长期使用抗血小板治疗是防止再狭窄的关键。【参考文献】1 Roubin G， Yadav S，lyer S， et al.Carotid stent-supported angioplasty：a neurov
17、ascular intervention to prevent strokJ.Am J Cardiol，1996，78：8.2 张连富.血管内支架术治疗颈内动脉狭窄 15 例J.中西医结合心血管病杂志,2006,4(3)：277.3 Bergeron P,Becquemin JP,Jausseran JM,et al.Percutaneous stenting of the internal carotid artery：the european CAST I study.carotiad artery stent trialJ.J Endovasc Surg，1999，6：155.4 Kil
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