1、严重胸腹多发伤 38 例诊治体会【关键词】 胸部创伤；腹部创伤；多发伤 【关键词】 胸部创伤；腹部创伤；多发伤 严重胸腹多发伤病情危重，伤情复杂，死亡率高。如何积极有效地抢救治疗，是降低死亡率的关键。我院自 1992 年 6 月2004 年 7 月共收治严重胸腹多发伤 38 例，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 38 例，男性 31 例，女性 7 例，年龄 1173 岁，平均 37 岁。致伤原因主要为车祸与工伤。本组严重胸腹多发伤是指有下列胸部损伤 1 项以上者：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，气管、支气管断裂，膈肌破裂。同时伴有 1 个以上腹腔脏器破裂。 1.2 就诊时间
2、就诊时间 0572 h，平均 4.5 h。 1.3 伤情 开放性损伤 8 例，闭合性损伤 30 例;多发性肋骨骨折 22例，血气胸 31 例，肺裂伤 11 例，膈肌破裂 5 例，心肌损伤 1 例，脾损伤 14 例，肝损伤 5 例，胃肠损伤 4 例;并发颅脑损伤 3 例，四肢骨折 5例，骨盆骨折 3 例。 1.4 诊断与治疗方法 本组所有病例入院后立即建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液。尽快行诊断性胸、腹腔穿刺，留置导尿管并注意尿量及颜色。借助床旁 B 超、X线摄影进一步明确受伤部位及伤情，同时积极进行术前准备。对有颅脑损伤者行降颅内压治疗，病情稳定时给予颅
3、脑 CT 扫描；对有四肢骨折者，行妥善固定。 胸腹联合伤易导致脏器破裂，引起大出血，紧急手术控制出血是最有效的救治措施。手术顺序应遵循先处理对生命影响最严重的受伤部位。2 结果 本组 38 例中 36 例治愈，死亡 2 例。经胸手术 16 例（占 42.1%)，经腹手术 19 例（占 50%） 。手术后并发 ARDS 2 例，1 例死于中毒性休克，另 1 例死于胸腹多发伤合并重度颅脑损伤导致多器官脏器功能衰竭。 3 讨论 3.1 严重胸腹多发伤伤情危重，病情变化急剧，病理生理改变复杂，而且是跨学科涉及多专业，诊断及治疗困难，临床死亡率高，可达14%40% ，应正确诊断及时救治。大部分病人有胸腹
4、部严重创伤史，同时具有胸腹多系统、多脏器损伤的症状和体征2 。除了必要的辅助检查外，胸腹穿是明确诊断的简便可靠手段。我们的体会是：胸腹多发伤休克病人，入院时不容过多的辅助检查。胸腹腔穿刺术操作简单易行，是诊断胸腹多发伤的简便可靠手段。当胸部损伤出现明显腹膜刺激征，腹穿抽得不凝血液；腹部伤出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱或闻及肠鸣音，胸穿抽得血液，就应想到胸腹多发伤的可能3 。 3.2 严重复合伤常常合并急性呼吸衰竭或 ARDS，病情危重。Wilson 4报告有急性呼吸衰竭者死亡率为 35.8%，若同时有休克，则死亡率高达 73.1%。在救治中，首先要保持呼吸道通畅及
5、有效供氧。根据体格检查及 X 线检查结果快速作出诊断，立即处理血气胸、心包填塞，纠正低氧血症。必要时应行气管内插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，降低呼吸道阻力；对胸壁软化者提供气道内固定，便于气管内给药和清除呼吸道分泌物。在抗休克的同时要注意控制液体出入量，应在 CVP 的监测下补充血容量，提高胶、晶比例，防止引起肺水肿。 3.3 连枷胸多合并有肺挫伤，发生率 30%75%，张万光等报告一组52 例肺挫伤率为 46%。肺挫伤是加重连枷胸呼吸窘迫及引起低氧血症的重要因素 。一但发展为 ARDS，死亡率高达 50%76%6 。PEEP 是治疗 ARDS 缺氧有效方法。本组多发性肋骨骨折 22 例在急
6、救处理时均行胸带加棉垫包扎固定胸部，减轻反常呼吸运动，7 例严重胸壁软化在开胸手术时给予手术固定，有效增加潮气量，降低呼吸频率。 3.4 胸部损伤多数可用保守治疗，需紧急开胸手术探查者约占10%15%7 ，而腹部伤多需及时手术处理。对有心脏、胸内大血管损伤、心包填塞或发生急性创伤性膈疝的病人须紧急剖胸，其余胸部伤应先行胸腔闭式引流术，解除血胸或气胸对肺和纵隔的压迫，改善呼吸循环功能。而腹部如有外科手术指征的，应尽早进行手术探查，挽救病人的生命。本组病例均手术治疗，根据病情选择经胸或经腹切口：经胸手术 16例（占 42.1%） ，经腹手术 19 例（占 50%） ，开胸加开腹手术 11 例（占2
7、8.9%） ；1 例心脏损伤心包填塞心跳骤停经即刻手术抢救成功。 35 随着微创技术的发展，胸腔镜在胸部创伤救治中的应用前景看好。电视胸腔镜下清除胸腔内积血及血凝块，辨别出血部位，对损伤部位进行修补、止血、取出胸内残留异物等，还可探查食管、肺、气管、心包、膈肌的伤情，有诊断与治疗的双重作用。本组 8 例行胸腔镜探查，明确诊断后有 5 例行肺裂伤修补成功，3 例中转开胸。 参考文献 1 李宁，麦玉怀，石应康，等重度胸外伤院内早期死亡原因分析J中华创伤杂志，1997，13（4）:247 2 裘法祖外科学M第 4 版北京：人民卫生出版社，1997329 3 陶天锡，李庆生，虞长春，等胸腹多发伤 52 例分析J临床医学杂志，2001，21（1）:12 4Wilson RFShock and acute respiratory failue after chest traumaJ.J Trauma,1977,17:6917 5 陈维庭胸腹联合伤的诊治特点J中国实用外科杂志，1999，19（7）：390 6 张万光，周文，张昌铭气道内固定治疗连枷胸J急诊医学，1997，6:80 7 赵晓刚，张昌铭，张万光，等胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析J中华创伤杂志，1998，14:10
