1、腰-硬联合麻醉在高龄患者经尿道前列腺电切术中的应用【摘要】 目的 比较腰 -硬联合麻醉(CSEA)和连续硬膜外麻醉(CEA)两种方法在老年人经尿道前列腺电切术(TURP)中的应用效果。方法 选择拟行 TURP 的老年男性患者 90 例，随机分成 CSEA 组和 CEA 组，每组 45 例。麻醉过程中密切监测心率(HR)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)等。观察记录注入局麻药后的麻醉起效时间及阻滞完善时间,麻醉镇痛效果及肌松效果,术中恶心呕吐、术后头痛发生数。结果 CSEA 组在麻醉起效时间和阻滞完善时间方面明显短于 CEA 组(P0.01); 术中镇痛效果及肌松效果明优于 CEA 组(P
2、0.05);对 BP、SpO2 的影响组间比较无明显差异;两组均无术中恶心呕吐、术后头痛等不良反应发生。结论 两种麻醉方法对高龄患者前列腺增生汽化电切术均有效，但 CSEA 与 CEA 相比具有麻醉起效快、阻滞完善、镇痛确切、麻醉完全率高的特点，更能满足 TURP 的要求。 【关键词】 腰-硬联合麻醉;连续硬膜外麻醉;经尿道前列腺电切术;高龄患者经尿道前列腺电切术(TURP)具有损伤小、出血少、术后恢复快、减少住院日等优点，近年来已成为治疗前列腺增生症(BPH)的常用手术方法1。由于此类患者多为 70 岁以上高龄老年人，不但有生理功能减退、心肺肝肾功能下降，甚至有功能不全，对麻醉的耐受力差，选
3、择适当的麻醉方式是手术成功的关键。早期 TURP 多选择连续硬膜外麻醉(CEA),存在诱导时间长和较难掌握合适的局麻药剂量及麻醉效果不确切的缺点2。近年来随着腰-硬联合麻醉(CSEA)穿刺针和穿刺技术的不断改进，CSEA 的临床应用不断推广，其已被逐渐应用到 TURP 中。本研究拟通过对比观察此两种麻醉方法的效果，探讨老年人行 TURP 恰当的麻醉方法。1 资料与方法1.1 一般资料选择拟行 TURP 术的老年男性患者 90 例，年龄(7095)岁，体重(4587)kg，术前均无严重的心肺疾患，ASA级级。随机分为两组，连续硬膜外麻醉组(CEA 组)和腰-硬联合麻醉组(CSEA 组)，每组 4
4、5 例。1.2 麻醉方法两组患者术前准备及用药均相同，术前 30min 肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品 0.5mg。患者入室后常规鼻导管吸氧 3L/min,监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)，建立静脉通道，麻醉前预负荷胶体 6%羟乙基淀粉(万汶)300500ml。两组均采用 L23 间隙穿刺。CSEA 组硬膜外穿刺成功后置入针内针，确认有脑脊液回流后注入0.75%布比卡因 2ml 与 10%葡萄糖 1ml 混合液(12ml)(510mg)，速度0.10ml/s，而后硬膜外腔向头端置管 34cm，仰卧位后调节痛觉阻滞平面达 T9 水平。若术中阻滞平面偏低，
5、不能满足手术要求，则通过硬膜外导管单次追加 2%利多卡因 35ml。CEA 组硬膜外穿刺成功后，向头端置管 34cm，分次注入 1%利多卡因与 0.375%罗哌卡因混合液 715ml，使痛觉阻滞平面达 T9 水平，术中按需追加(46)ml/h 以维持麻醉。两组患者均采用体表针刺法测定痛觉阻滞平面，待阻滞平面确定后开始手术。以 5min 间隔监测并记录血压、心率变化，术中低血压时(收缩压低于90mmHg 或收缩压下降超过基础值的 30%)，予以麻黄碱 510mg，可重复给药，出现心率缓慢时(HR 低于 50 次/min)，予以阿托品 0.30.5mg。1.3 观察指标(1)连续监测 BP、HR、
6、SpO2、EKG;(2)麻醉起效时间;(3)阻滞完善时间;(4)麻醉镇痛效果，采用 VAS 评估：01 分为优，23 分为良，4分以上为差;(5)肌松效果，采用改良 Bromage 评分法，0 分：无运动阻滞(可充分屈曲髋、膝、踝关节);1 分：不能直腿抬起(仅能屈膝、踝关节);2 分：不能屈膝(仅能屈踝关节);3 分：膝、踝关节均不能屈3，其中评估 01 分为差，2 分为良，3 分为优;(6)术中、术后不良反应(呕吐、头痛)。1.4 统计学方法所得数据计量资料采用均数标准差(xs)表示,两组均数比较采用 t 检验;率的比较采用 2 检验;P0.05 为差异有统计学意义。2 结果两组患者年龄、
7、身高、体重及手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)。2.2 麻醉起效时间与阻滞完善时间CSEA 组与 CEA 组相比较,P0.01,表明 CSEA 与 CEA 在麻醉起效时间和阻滞完善时间上差异有显著意义。见表 1。表 1 两组麻醉起效及阻滞完善时间比较2.3 麻醉镇痛效果与肌松效果CSEA 组与 CEA 组相比较,P0.05，表明术中镇痛及肌松效果 CSEA组优于 CEA 组。见表 2。2.4 不良反应两组患者无 1 例出现术中恶心、呕吐，术后随访 72h，无 1 例发生术后头痛和腰痛。CEA 组有 1 例在术中出现闭孔神经反射，CSEA 组则无1 例发生。表 2 两组术中镇痛效果及肌松
8、效果比较3 讨论经尿道前列腺电切术(TURP)由于有不开刀、创伤小、恢复快、并发症少和安全性大的优点而容易被病人所接受1，但患者多为高龄老年人，由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术风险明显增高4，因此麻醉选择应尽量减少对患者的生理干扰，但又能有效地抑制手术刺激引起的应激反应，维持麻醉期间的生理状态。早期 TURP 多选择连续硬膜外麻醉(CEA)，CEA起效慢，用药量大，骶神经的阻滞不全，需要加大用药量或辅助其他镇静、镇痛药物才能消除牵拉反应，对呼吸、循环系统干扰较大，因而危险性也大5。近年来随着腰-硬联合麻醉(CSEA)的研究和推广，其已逐渐
9、应用于 TURP。CSEA 结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点：用药少、起效迅速、阻滞完善、肌松满意、麻醉平面可控、可持续给药，并同样可进行术后连续硬膜外镇痛(PCEA)6。本研究表明，CSEA 与 CEA 比较具有麻醉起效快、效果好、麻醉完全率高的优点。本文 CSEA 组和 CEA 组在麻醉后均有不同程度的血压下降，虽然下降幅度两组相比差异无显著性，但 CSEA 作用出现快，血压下降的发生较 CEA 早，且较为迅速，若在麻醉前静脉适量输注血浆代用品 300500 ml，以代偿阻滞区血管扩张血容量相对不足，一旦发生低血压，麻黄碱能迅速纠正。术中均未见恶心呕吐的发生。术后头痛的发生与穿刺硬硬脊膜孔
10、的大小有关，此外与穿刺时反复穿破硬脊膜有关。本研究中患者无术后头痛发生，主要与腰穿针细、脑脊液外渗少有关7。综上所述，CSEA 和 CEA 均可安全有效地用于TURP 患者，但 CSEA 比 CEA 麻醉起效快、阻滞完善、镇痛确切、麻醉完全率高，笔者认为 CSEA 更能满足 TURP 的要求。【参考文献】1 吴齐.经尿道前列腺电切术的并发症.江苏医药，2005，31(9)：710-711.2 倪家骧，薛富善.临床疼痛治疗技术.北京：科学技术文献出版社,2003：50-59.3 Tuttle AA，Katz JA，Bridenbaugh PO，et al.A double-blind compa
11、rison of the abdominal wall relaxation produced by epidural 0.75% ropivacaine and 0.75%bupivacaine in gynecologic surgery.Reg Anesth，1995，20(1)：515-520.4 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第 3 版.北京：人民卫生出版社，2003：1451.5 王俊科，王多友，王凤学，等.临床麻醉手册,第 5 版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：354.6 徐启明.临床麻醉学,第 2 版.北京：人民卫生出版社,2005：392.7 尹友初.罗哌卡因腰硬联合麻醉的临床应用.中国临床医生，2003，31(1)：39-40.
