1、医患信息非对称环境下的医疗服务患者满意度研究综述【摘 要】 医疗服务行业是一种特殊的服务业，它关系到千家万户的健康与幸福，是重大的民生问题。随着我国医药卫生体制改革的不断深化，医院管理者更加注重“以病人为中心”的服务理念，深入开展“三好一满意”活动，使医疗服务质量得到有效的改善，患者满意度有所提高。本综述通过对 1997 年以来该领域的文献进行归纳、总结与分析，对医患信息非对称环境下的医疗服务患者满意度进行了研究。 【关键词】 信息非对称；患者满意度；综述 Abstract The medical service industry is a special kind of service in
2、dustry, it related to the health and happiness of the families, is one of the important problems of peoples livelihood. Along with our country medicine the deepening of the reform of the public health system, hospital administrators paying more attention to the “patient-centered“ service concept, ca
3、rry out in-depth “miyoshi YiManYi“ activities, the medical service quality improved effectively, patient satisfaction has improved. This review since 1997 through the field of paper concludes, summary and analysis, the doctor-patient information asymmetry in the environment of medical service patien
4、t satisfaction. Keywords asymmetric information; inpatient satisfaction; Review 由于专业和技术等特点，使得医疗服务中广泛存在着信息不对称问题，造成医疗服务领域中逆向选择和道德风险的问题。处于信息优势的医疗服务供给者可能为了自身经济利益做出损害处于信息劣势的患者的权益，从而影响医疗服务质量，造成医患关系的紧张。早在 1963 年，美国著名数理经济学家肯尼思约瑟夫阿罗（Kenneth?Joseph Arrow）在运用不对称信息分析医疗市场特征时就指出：医疗市场中医患双方地位的是一种不对称状态， 从而患者在购买医疗服务时
5、表现出极大的风险性和不确定性1。 在我国，随着医药卫生体制改革的不断深入，人民健康知识的普及，就医观念的变化，使得医疗卫生服务市场竞争日趋激烈。医院像许多服务性企业一样，面临着怎么确定和测定质量的挑战，一个广泛接受的质量测定方法是顾客满意度(Customer satisfaction) 2。顾客满意度在医院称为病人满意度或患者满意度( Patient satisfaction)。患者满意度作为衡量医院医疗服务质量的评价指标，无论对于完善医院医疗服务质量管理，还是提高医院在医疗市场的竞争力都具有十分重要的意义。 1 信息非对称的内涵 1.1 信息不对称理论 信息不对称理论是由三位美国经济学家约瑟
6、夫斯蒂格利茨、乔治阿克尔洛夫和迈克尔斯彭斯提出的。它是指在市场经济活动中，各类人员对有关信息的了解是有差异的；掌握信息比较充分的人员，往往处于比较有利的地位，而信息贫乏的人员，则处于比较不利的地位。 1.2 信息不对称产生的原因 信息不对称的产生既有主观方面的原因，也有客观方面的原因。主观方面由于不同的经济个体获得的信息不同所致，而不同信息的获取又与他们各自获取信息的能力有关，即信息不对称产生的主观原因是不同的经济个体获取信息能力的不对称性。客观方面，经济个体获取信息的多少与多种社会因素有关，其中社会劳动分工和专业化是最为重要的社会因素，随着社会分工的发展和专业化程度的提高，行业专业人员与非专
7、业人员之间的信息差别越来越大，社会成员之间的信息分布将越来越不对称3。因此，信息不对称是客观存在的，在医患关系中表现得尤为突出。首先，医学科学专业性非常强，从业者需要相当长时间的专门学习和临床实践才能胜任工作。即便同为医务人员，不同专业相互也知之甚少；作为患方，他们获取这些专业知识的机会成本太大，不可能得到与医方对称的医学信息，从而成为信息劣势的一方。其次，医学当中未知领域很多，人体生理、病理的复杂性、多样性和个体性，决定了临床医学总是在不断探索中发展。很多情况下，疾病的治疗效果和预后只是一个总体概率，难以向患者传递足够的、准确的信息。少数新闻媒体没有把握好舆论导向，加剧了医患关系的紧张性4。
8、 1.3 信息不对称的影响4 从信息经济学的角度来看，医患关系属于一种委托代理关系，处于信息劣势方的患者付费，委托处于信息优势方的医生代理其诊疗措施。医患之间的利益根本上是一致的，双方共同的目的都是为了患者的病情向尽可能好的方向发展。但是，由于信息不对称，当患方对医疗过程或结果不满意时，极易发生医疗纠纷，从而产生道德风险和逆向选择。 1.3.1 道德风险 道德风险主要表现在医方的道德风险和患方的道德风险行为。医方的道德风险行为具体表现为：医生的“诱导需求” ，由于双方在医学知识信息上的不对称，使医生处于指导甚至说了算的地位，患者被动接受医生提出的医疗方案；由于长期处于信息的绝对优势，使得医生养
9、成了患者“求医”的思维定势， “以医为尊” ，对患者“生、冷、硬、顶” ，缺乏与患者沟通的意识和耐心，医生对患者知情权尊重不够，对于患方的咨询简单敷衍，诊疗计划交待不清，交待病情预后仅仅罗列出各种严重后果；在医疗纠纷日益增多的情况下，对患者采取“保护性医疗” ，即从自身安全出发，应该采取的诊疗措施不采取，或者采取了不应该采取的诊疗措施；发生医疗纠纷时，对其它医生的错误“沉默共谋” ，维护医生整体利益， “同行庇护” 。患方的道德风险行为具体表现为：隐瞒病史，多见于医疗保险、交通意外等第三方付费的情况，在谋取私利的同时，有时也会影响诊疗结果；患者有可能在某方面不满意或在发生医疗纠纷时全盘否定医生
10、的治疗效果，以获取医院更多赔偿，甚至敲诈勒索、冲砸医院、殴打医护人员。 1.3.2 逆向选择 从理论上说，医疗市场中的逆向选择应该程度较轻。因为医疗市场并非完全开放的市场，医患双方均无法自主定价，而且医院本身就是分级管理的，并且医师资格认定和职称评定是各行业中最为规范的，已经向患者传递了部分判断优劣的信息。但患者往往还是会逆向选择了医疗技术条件差，医疗费用高的医院。由于医患之间严重的信息不对称，加上医患关系的不和谐，使得患者无法仅仅凭借医院分级作为识别医院优劣的手段；部分新闻媒体对非营利性医院医疗纠纷进行夸大、不客观地，甚至是失实地报道和对部分营利性医院医疗广告内容的真实性认定不够，加剧了医患
11、之间信息不对称的程度。 2 患者满意度（Customer Satisfaction，CS）的内涵 2.1 患者满意度的概念 在企业经营中，国内外许多学者认为，企业应尽力满足和超越顾客的期望，提高顾客满意程度，提高顾客忠诚度，以便提高经济效益5。满意度是感知绩效与期望绩效的函数6。在医疗卫生服务行业，患者满意度也叫病人满意度，是反映医疗质量的重要渠道。早在第届国际医疗质量保证大会上，就把病人满意度的测量作为会议的重要内容之一，认为病人满意度可以作为评价医疗质量的有效手段，并明确提出，把病人满意度作为改进工作的标准8。病人的满意度评价是评价医疗机构和医务人员诊疗活动结果及诊疗服务质量的指标之一，其
12、正日益受到卫生管理人员和专业人员的重视9 。对于病人满意度的定义，不同的学者因研究的侧重面的不同，其理解也是不一样的，如下： Pascoe 认为患者满意度是医疗保健接受者对他们的医疗经验包括结果、内容等各方面的反映，经验是同主观性感受相关联的，包含对过去接受的医疗服务的平均的感受，病人由经验值形成他认为医疗服务应该达到的水平10。 我国学者宋勇认为由于在医疗服务过程中，医疗服务的供需双方始终处于不对等的地位，作为供方的医务人员掌握着信息、技术和主导权，在服务中处于优势地位。因此，患者满意度是指优势群体的服务( 医务人员) 要让弱势群体( 患者) 感到满意，故更具有特殊性11。 根据企业经营中顾
13、客满意度的概念和不同学者对患者满意度的理解，本文认为患者满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望，基于这种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行的评价7。 2.2 影响患者满意度的因素 目前国内外研究影响病人满意度的因素主要涉及三个方面：医疗服务质量、医务人员与病人的交流和沟通、医务人员满意度12。董伊等人在文献研究的基础上，选择了可能影响病人满意的 27 个指标，通过因子分析，把这 27 个指标综合成了 5 个因子，即医护人员技术与能力、医护人员的态度、医疗效果、花费、医疗环境和就医(辅助) 过程 5 个方面13。张涛认为病人感知与病人期望都属于病人的认知
14、因素，这些因素极大影响着病人的满意度， 如果我们从改善病人的认知因素入手，将是有效提高病人满意度的新途径14。韩春艳等人为了考察医院的不同服务项目对不同就医类别患者总体满意度的影响，以患者总体满意度为因变量，以医院的服务理念、就医环境、医疗费用、技术水平、职业道德等项目为自变量建立多元线性回归模型，分别考察各因素对门诊、住院和急诊患者满意度的影响程度15。王光宇则把医院形象、医疗保险划分为外生变量，把感知医生医术、感知环境质量、感知就医费用和患者满意度划分为内生变量16。他认为医院形象影响患者对医生医术、环境质量、就医费用的感知，并且影响患者满意度，医疗保险影响感知就医费用和患者满意度；内生变
15、量中患者对环境质量和医生医术的感知影响患者对就医费用的感知，而三者同时影响患者满意度。 3 患者满意度调查 在目前，对患者满意度进行调查研究的学者很多，在调查问卷类型、问题的陈述和内容、调查表标度方法以及患者满意度调查方式、方法上各有其特点。 3.1 调查问卷的类型 病人满意度量表一般有 3 种形式，即半封闭式问卷、封闭式问卷、开放式问卷18。目前国内多采用封闭式问卷，多用于进行资料统计和处理。但其缺陷表现在信息量、设计选择项难度太大，半封闭式问卷多在预试验中使用。 3.2 查表的内容。 现有的国外研制的病人满意度量表多涉及以下因素：总满意度、治疗、护理、设施、等待时间、检查服务、登记过程、食
16、物供应、信息提供和费用20，21。在最有影响的病人满意度问卷中，其中两个问卷分别是“医疗服务质量监测问卷”(Quality of Care Monitors)1201 和“病人满意度问卷第三版“(patient satisfaction questionnaire，PSQIII)1211。两个问卷都经历了 l3 年之久的研制期。PSQIII 包含 7 个因素，即“总满意度，技术质量，内心感受，沟通，花费，与医生接触的时间，入院过程” 。该问卷有争议之处在于，未将治疗结果列为因素，而且没有任何因素或项目(items)与护理有关。再者，“沟通”和“与医生接触的时间“两个因素显然是互相重叠的。 3.
17、3 查表标度方法 问卷的标度方法主要有两种。一种是 Likert 标度法，其应答被限定在若干个固定的刻度上。例如，应答选项为：“很同意：同意：没意见：不同意；很不同意” ，是 5 级 Liken 标度；应答选项为：“是否”则可看作 2 级 likert 标度。另一种是连续区间标度法(semantic differential scale)，其应答由两极标度和两级之间的一个连续标尺组成，应答可选择两级(最低分或最高分)，亦可选择标尺上任一点(得分按标尺比例计算)18。前者的应用更为多见。 4 患者满意度调查国内外研究现状 4.1 国外医院满意度调查研究现状 大多数学者认为，关注顾客的看法是起源于
18、生产、流通和服务领域，通过消费者权益运动的结果波及到所有公共服务领域。国外展开医院满意度调查研究的原因是欧美等发达国家的医疗费用占据了国民生产总值的相当比例，特别是在近几十年中，其医疗卫生资源消耗增加幅度很大，几乎成几何数翻番。为了更好的利用卫生资源，从而展开了患者满意度调查。国外进行患者满意度调查研究通常通过编制量表进行，其医疗机构、医疗保险公司及社会调研机构对医疗市场的病人满意度量表(Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ)研究不断深入，形成了较为完善研究体系，并取得了较为成功的效果。如 Carey 等研制的医疗服务质量监测量表(Quality of
19、Care Monitors)、Ho.V.w.Kin 等为艾滋病患者编制的高级指令病人满意度量表( Advance Directives selfadministered Patient Satisfaction Questionnaire，AD-PSQ)、Baker等的咨询满意度量表(Consultion Satisfaction Questionnaire，CSQ)和外科手术满意度量表(Surgery Satisfaction Questionnaire，SSO)，Grogan 等的通科诊所服务的病人满意度量表，Loeken 等的乳腺检查量表(Mamography Questionnaire
20、，MGQ)等等。特别是 Carey 等研制的医疗服务质量监测量表(Quality of Care Monitors)和“病人满意度问卷第三版”(PSQIU)，都经历了 13 年的研制期，在患者满意度调查问卷中有较大的影响。一份好的问卷应包含哪些因素要通过因子分析并结合结果的合理性进行分析。根据 Hall 和 Doman 对 221 个患者满意度量表进行的研究报道，只含有 1 个因素的问卷占 25，有 24 个因素的占 46，有57 个因素的占 23，多于 8 个因素的占 6。Picker 欧洲机构由传统的满意问项转为对病人亲身体验流程事项的答与问，利用 Rasch 测量的客允等距的特性，来分析
21、 2003 年英国 169 家医院住院患者的满意度调查。结果显示最困难的问题是医患关系间的沟通，一般基层医院的满意度最高，在教学医院内或是在基层医院间的满意度是没有统计学上的差异26。 4.2 国内医院患者满意度调查研究现状 与国外相比较而言，目前国内关于医院患者满意度的研究测量工具较少，而且患者满意度量表的设计在医学领域也并未受到重视。20世纪 80 年代后期，我国卫生部对医院进行分级管理评审，将医院分为一、二、三级，并在 1991 年 8 月研制职工满意度调查表的同时，编制了门诊、住院患者满意度调查表和合同单位对医院满意度调查表。不同等级的医院在是否满意度上达标均有不同的标准(如三级医院的
22、满意度必须在85以上)。之后，我国现有的 67807 所医院陆续进行了这 3 种满意度调查。其特点在于：职工满意度调查表 15 题、门诊病人满意度调查表12 题、住院病人满意度调查表 19 题、合同单位对医院满意度调查表 10 题；量表的标度分级只有 3 级：满意、一般、不满意。其中张家钧、胡健等 1997 年的医院住院病人满意度的模糊综合评价采用卫生部的量表用模糊综合评价的方法对 593 名住院病人的满意度进行评价，问卷当场发放、当场填写、并当场回收。Coopwe WH 研究表明：采用现场调查方式对正在住院的病人进行问卷调查，问卷的回收率固然高，但其后果可能会因趋同效应而产生调查偏差。虽然国内医学界对病人满意度已经有了一定的认识并采取科学的研究方法，但是对于病人满意度量表的设计却未给予重视。1999 年陈平雁、黄浙明初步研制了住院病人满意度量表(Inpatient Satisfaction Questionnaire IPSQ)综合医院住院病人满意度量表研制初报 ，此研究结合了国内的实际情况，通过调查数据，对量表作为一种测量工具进行了较系统的科学评价。但是国内此类研究往往存在一些不足，如在问卷调查时问卷回收率较低，设置的因素对效度的支持不够，在量表的设计中没有与患者进行充分沟通和交流，缺乏对尊重患者和保护患者隐私重要性的认识。
