1、医保基金运行中存在的问题及对策医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的“养命钱” 。管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，进一步完善我国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。一、当前医保基金运
2、行中存在的主要问题以及原因分析（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的 35，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十
3、分突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额 2征收，财政按 1补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改进。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等原因造成的。（四）违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法
4、支付，个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。（五）定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农民混入医保病人中，也在报销费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，应该在本辖区能治的病，违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其原因：一是医保资金管理机构人员少、经费紧张，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能及时补办， 该取消资格者没能及时查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效
5、的纪律监督约束，造成部分人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。（六）定点医疗机构执行收费标准不规范，存在乱收现象。如某县 2006 年向社保病人每人收取 10 元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的 15加价和执行国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的 100加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。（七）定点医疗机构超范围用药、滥用检查项目。定点医疗机构应按照省市定点医疗机构服务收费项目和药品目录执行，但个别地方仍存在超范围使用收费项目和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特
6、护费，个别医生推销一些客商的药品，从中谋取私利。二、规范医保基金运行的建议1、加大宣传力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业积极动员，医保管理机构上门服务，提高办事效率，进一步扩大医保覆盖面。要充分发挥广播、电视新闻媒体的舆论作用，广泛宣传、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。2、加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，
7、阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应根据自身财力情况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。3、建立健全医保资金管理机构与定点医疗机构
8、的衔接机制，共同管好用好医保资金。定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。医保资金管理机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑， 直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。4、加强自身建设，提高服务水平。应进一步重视医保基金管理机构建设，充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员要加强政治理论学习，提高自身素质，增强纪律意识，坚持原则，办事公道， 秉公执法，提高服务水平。定点医疗机构要不断提高医疗服务质量，办群众满意、社保病人放心的医院，营造良好的医保环境。
