1、医源性胆管损伤修复后再手术原因分析及防治作者：李海民 ，窦科峰，孙凯，高志清，李开宗，付由池 【关键词】 医原性疾病 【 Abstract 】 AIM: To discuss the causes and prevention of re-operation of iatrogenic bile duct after first reparative operation. METHODS: 129 cases of iatrogenic bile duct damage within the past 20 years were reviewed and analyzed. Of the 12
2、9 cases, 120 cases underwent two operations and 108 cases underwent three operations. RESULTS: The third operation rate (90%, 108/120) was related with the causes of damage, damage sites, types of the first operation and second reparation time, but was not related with sex and age. Damage rates of l
3、aparoscopy, open abdominal operation and cholecystectomy with exploration of common bile duct were 100%, 9130% and 7143% respectively. Damage rates of common hepatic duct, porta hepatic duct, high bile duct and common bile duct were 9452%, 9167%, 9231% and 5556% respectively. CONCLUSION: Iatrogenic
4、damage of bile duct should be diagnozed and repaired within 48 hours. Bile duct repair operation is not suggested within 4 weeks. Roux-y cholangio-jejunostomy is the best management for iatrogenic damage of bile duct after 4 weeks. Inter-bile drainage should also be kept for at least half a year to
5、reduce the rate of cholangitis and to promote the efficacy of the operation. 【Keywords】 Iatrogenic disease;bile ducts/injuries; reoperation 【摘 要 】目的: 探讨医源性胆管损伤修复后再手术的原因及防治.方法: 对 20 a 中 129 例医源性胆管损伤，120 例修复后108 例再手术患者，损伤部位和修复时机进行回顾性分析.结果: 再手术率 90%（108/120） ；再手术率与患者性别、年龄无显著关系；再手术率与损伤原因、损伤部位、修复时机、手术方式和
6、手术操作等因素有关； 腹腔镜胆囊切除术（LC）胆管损伤修复后再手术率最高（100%） ，开腹胆囊切除术（OC）次之（9130%） 、OC+胆管探查术最低（7143%） ，三组间相差显著（P005） ；损伤部位再手术率：肝总管、肝门部胆管、高位胆管分别为 9231%，9167%，9452%三者无显著差异，而胆总管损伤再手术率最低5556%，与前三个部位再手术率相差非常显著（P001）.结论: 胆管损伤力争手术中、术后早期（48 h）确诊并修复，短期内（4 wk）修复应慎用，4 wk 后行近端胆管与空肠 Rouxy 端侧侧吻合较合适，并内置T 管支撑 6 mo 以上，可降低术后胆管狭窄及返流性胆管
7、炎的发生率，从而降低再手术率，提高疗效. 【关键词】 医原性疾病; 胆管/损伤; 再手术 0 引言 1981 年以来，本院共收治医源性胆管损伤 129 例，有 120 例行不同方式修复术，保守治疗 9 例.120 例修复后有 108 例因多种原因再 15 次手术，再手术率 90%.现结合国内外有关资料，对胆管损伤修复后再手术原因等进行分析. 1 临床资料 1.1 性别与年龄 本组 129（男 54，女 75）例，男女比 072：1，年龄 2072（平均 398）岁；再手术的 108 例与术中处理19 例及术后保守治疗的 9 例，患者性别、年龄间无显著差异. 1.2 首次术式、损伤例数、再手术例
8、次 胆管损伤修复后再手术率腹腔镜胆囊切除术（LC）组 100%（14/14） 、开腹胆囊切除术（OC）组 9130% (84/92)，OC+T 管引流组 7143%（10/14） ，三组间相差显著（P0.05，Tab 1）. 1.3 损伤类型与再手术率 按 Bismuth 分类法 ，对各部位胆管损伤进行分型.各型胆管损伤例数和再手术情况见Tab 2.再手术率型与，型间相差极为显著（P0.01） ，而，型间无显著差异. 2 结果 我院损伤 13 例，其中 11 例术中发现，对端吻合修复 10 例，副肝管空肠 Rouxy 吻合 1 例，术后发现 2 例，1 例副肝管损伤行腹腔穿刺置管胆汁引流治愈，
9、另 1 例肝总管损伤行肝总管空肠 Rouxy 吻合.除 1 例 4 a 后胆管狭窄再次手术行胆肠 Rouxy 吻合治愈，1 例胆汁性肝硬变肝功衰竭死亡，其余治疗效果满意.转入我院或会诊 116 例，术中发现修复 8 例，死亡 1 例（肝蒂横断者） ，保守治疗 6 例，死亡 1 例.120 例修复后 108 例再手术治疗均行胆肠 Rouxy 吻合术，死亡 6 例.本组共死亡 9 例，占胆管损伤 7%. 表 1 129 例胆管损伤首次术式（伤因） 、损伤例数与再手术情况（略） Tab 1 Analysis of first operation style, total damage and reo
10、peration condition First operation style（略） 表 2 129 例各型胆管损伤再手术情况（略） Tab 2 Reoperation condition of 129 iatrogenic bile duct damage（略） 3 讨论 医源性肝外胆管损伤多发生于 OC 术时，是一种严重的并发症，给患者造成沉重的经济负担和多次手术的痛苦，甚至死亡.本组大部分病例，经过外院 14 次胆管修复手术未获成功，由多方面原因造成. 3.1 术中发现胆管损伤修复不当 本组术中发现损伤 19 例，其中 17 例行对端吻合修复.3 例因胆管有缺损直接吻合，造成吻合口张力
11、过大，术后出现胆漏，导致吻合口狭窄.本院对端吻合修复10 例，至今仅 1 例对端修复术后 4 a 发生胆管狭窄，再次手术行 Rouxy吻合.对术中胆管被切断或有缺损者，可行对端吻合修复，并适当行Kocher 游离，将十二指肠与肝门部组织缝合固定，减少吻合口张力，可避免术后出现胆管缺血、胆漏等，导致吻合口狭窄.对于胆管缺损较长对端修复困难者，应行胆肠 Rouxy 吻合术. 3.2 胆管损伤后手术修复时机选择不妥 术中及术后早期（ 48 h 内）发现胆管损伤，局部病理变化不明显，进行对端修复或胆肠吻合，手术相对较易进行.术后 3 d 才考虑胆管损伤，局部出现水肿，炎症等病理变化，此时进行对端修复或
12、胆肠吻合，缝合困难，容易引起胆瘘或吻合口狭窄；对于胆管被部分或完全结扎（或）缝扎，早期不易诊断为胆管损伤，至 1 wk 左右，黄疸仍不消退或加重时，才诊断为胆管损伤，此时不应急于手术，因短时间内胆管虽有扩张，管壁较薄，已失去对端修复时机，亦难行胆肠吻合，多数病例只能放置引流，等待手术时机.我们认为在无胆管感染的情况下，胆管损伤 48 h 内未修复者，宜 4 wk 后修复较合适，这时扩张的胆管壁已增厚，炎症得到控制，与空肠吻合难度小且术后效果好.对于胆管损伤已行对端修复或胆肠吻合，出现胆瘘或吻合口狭窄，亦应在控制感染情况下，间隔 4 wk 甚至更长时间再次进行手术较合适.本组 110 例术后发现
13、胆管损伤，有 67 例损伤后 13 wk 内进行修复，结果发生胆瘘 22 例、吻合口狭窄 32例、反复发生胆道感染 13 例，而另有 7 例术后发现胆管损伤，仅保持腹腔引流通畅或作近端胆管置管引流，待时机成熟后 1 次手术取得成功. 3.3 修复方法不当 胆管对端吻合应选用 50 微创伤线或 30 可吸收线，作间断外翻粘膜对粘膜缝合，避免线结位于管腔内成为胆管狭窄、结石形成的诱因；我们曾强调胆肠 Rouxy 吻合成功的关键是：吻合口无张力，胆管空肠粘膜对粘膜一层外翻缝合， “失功能”肠段超过 50 cm .我们注意到在转入的部分患者中，吻合口狭窄，原因之一是双层吻合、之二是胆肠对端吻合、之三是
14、“失功能”肠段过短或胆肠袢式吻合造成，分别是 5，7，5 例.遇此情况时，重新修正Rouxy 吻合，术后效果均较满意.本组再手术 108 例全部采用 Rouxy 胆肠吻合术式，较少出现并发症需要再次手术. 3.4 T 管放置位置不妥或支撑时间太短 术中胆管损伤对端修复后，内置 T 管支撑吻合口非常重要，可防止胆瘘、吻合口狭窄，但必须注意： T 管短臂通过吻合口、管经合适，吻合处无张力及塌陷； T 管长臂从吻合口上或下胆管壁另行戳创引出，切忌直接从吻合口引出，影响愈合，造成吻合口狭窄， ； T 管支撑半年以上，对端修复者，半年后局部反应已基本趋于稳定，此时拔管不易引起胆管狭窄.本组术中对端修复有
15、 2 例 T 管长臂直接从吻合口引出，造成吻合口狭窄，2 例 T 管支撑时间过短（小于 1 mo）拔出，均于拔 T 管12 mo 后出现胆管狭窄，10 例对端修复注意上述问题 ，仅 1 例 4 a 后发生胆管狭窄，再手术.对于胆肠吻合者，我们过去常规置 T 管或“Y”型管支撑，短臂于吻合口上方并固定，长臂通过吻合口，并在“失功能”肠腔内潜行 15 cm 左右戳创肠壁及腹壁引出，肠壁、腹壁间缝合固定在一起.10 a 前带管半年以上，晚近 10 a 多数带管 36 mo，效果均满意.如吻合口较大，支撑管可 1 mo 左右拔除. 3. 5 损伤原因不同再手术率不同原因分析 见 Tab 1：分析其原因
16、可能与以下因素有关： LC 与 OC 胆管损伤病理改变不同，术后修复难度较大，易发生修复后胆瘘及胆管狭窄，需再次手术； LC 胆管损伤，本组术中及术后修复，多数为非肝胆专业者所为，术后必然要引起胆管狭窄,需再次手术； OC 组较 OC+胆管探查组修复后再手术率高：即 91.30%（84/92）与 71.43%（10/14） ，主要原因是 OC 组胆管损伤后局部炎症反应较胆管探查组重，修复后发生胆管狭窄机会多造成.有资料显示 LC 胆管损伤，术中一期修复均因胆管狭窄或胆瘘而失败 ，近期内反复手术，使低位胆肠吻合可能变成高位胆肠吻合，给再次手术带来更大困难.本组 15 例 LC 胆管损伤均为外院发
17、生，除 1 例因狭窄上段胆管无明显扩张，目前仍在观察保守治疗阶段，其余 14 例多因修复时机选择不合适，转入我院前已进行了 23 次手术，最后在我院 1 次手术成功.术后最短 1 a，最长 12 a，目前无 1 例再次出现胆管狭窄表现，疗效较满意.我们的体会是 LC 胆管损伤 4 wk 后进行修复较合适 . 3.6 损伤部位不同再手术率不同原因分析 从Tab 2 看，型胆管损伤再手术率均较高，三者相差不显著，分析除前面所讲原因外，还与该部位胆管损伤，多数患者出现胆道部分或完全梗阻，肝内胆汁瘀积、肝脏肿大、损伤部炎症反应、纤维瘢痕增生，损伤近端胆管回缩有关.后期出现胆汁性肝硬化、门静脉高压，手术
18、时出血多，寻找损伤胆管上端困难，手术操作难度大，局部创伤大，发生吻合口狭窄机会多，再手术率高.而 I 型胆总管损伤较，型位置低，寻找上端及手术相对容易进行，胆管狭窄发生率较低. 总之，胆管修复、胆肠吻合后，吻合口狭窄是胆道外科中最难以解决的问题之一，亦是手术后肝外胆管狭窄时多次手术和手术失败的最主要原因.吻合口狭窄多发生于胆管一侧，很少发生于肠道一侧.在进行修复时只要注意到胆道解剖生理的特殊性、胆管的管径、缝线、修复方法、T 管支撑时间等因素的影响，掌握好修复时机，术后吻合口狭窄，再手术率会不断下降. 【参考文献】 1 Bismush H, Lagorthes F. Operative inj
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