1、关于局麻药中毒,抚顺市中心医院 麻醉科,基础知识：,尽管我们对局麻药的应用已经非常熟悉，但再次复习一下局麻药的不良反应，仍十分有必要。特别是在大量实践以后，回过头来“温故而知新”，再学习一遍，相信一定能够学到“新”的知识。 麻醉与危重医学 中关于硬膜外麻醉并发症关于中毒反应的描述： 局麻药原因： 1：一次用量超过患者的耐量 2：误注血管内或注射部位血供丰富，未酌情减量 3：患者因体质衰弱等原因导致耐受力降低。,临床表现：毒性反映以中枢神经系统和心血管系统最严重。,中枢毒性： 轻度毒性-嗜睡，眩晕，多语，寒战，惊恐不安，定向力障碍，严重-意识丧失，面肌和四肢震颤，惊厥。 心脏毒性： 早期出现中枢
2、系统兴奋导致血压上升，心率加快，加重后出现心脏传导系统，血管平滑肌及心肌抑制，出现心律失常，心肌收缩力下降，甚至心脏骤停。,预防措施： 1：一次用量不超过限量。 2：注射药物前先回吸有无血液。 根据具体情况或用药部位酌情减量。 3:无禁忌，药液可加少量肾上腺素。 4：用地西泮或巴比妥类药物。处理： 1：发生毒性反映，立即停止用药，吸氧。 2：轻度反映可用地西泮0.1mg/Kg，预防，控制抽搐。 3：已经发生抽搐或惊厥的，可用丙泊酚。 4;出现低血压，用麻黄碱或间羟胺等升压药。 5：一旦发生心脏骤停，应立即心肺复苏。,对局麻药中毒反应比较完整的一个基本概念！,第一阶段：述舌头发麻，耳鸣，眼花等，
3、病人会述有“兴奋”的感觉。 第二阶段：头晕 第三阶段：意识消失，可出现心率增快，心律失常，血压骤升。 第四阶段：抽搐，可出现心跳呼吸骤停。 所有的局麻药（包括布比卡因、地卡因）的毒性反应表现，都是基本一样的，即都是“中枢神经系统的抑制过程”，从临床角度仔细看，大致可分为三个（连续的）阶段： 1）轻度毒性反应表现多语、激动、兴奋、有时病人突然不能合作、乱动不配合；2）中度毒性反应除上述表现外，伴有肌颤、寒战、血压脉率波动（多数上升）；3）重度毒性反应由小肌群肌颤，转为大肌肉抽搐，随以意识消失、呼吸循环抑制，紫绀，.。抢救不到位，就可出现心跳呼吸停止。,局麻药毒性反应的征象发展，是一个动态过程，需
4、要仔细周密观察：,1）可以停留在短时间的轻度毒性阶段，随后自行消退；2）也可以从轻度毒性反应，发展为中度毒性反应，给予镇静药、吸氧等后自行消退；3）也可以进一步发展至重度毒性反应，处理不及时，继以抽搐而死亡。上述这些预后，完全取决于3个关键因素：1）局麻药进入血循环量（浓度）的多少；2）机体对血液局麻药浓度的耐受阈值；3）抢救处理的及时、正确和有效性。,浙江温州医学院附属第一医院麻醉科局麻药中毒预案,1：轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状 处理: 停止给局麻药,安定5mg ,鼻导管给氧2： 严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、
5、血压升高、心率加快; 处理: 利多卡因导致中毒: 停止给局麻药,安定5mg ,面罩给氧; 长效局麻药导致的中毒: a) 停止给局麻药,安定5mg ,面罩给氧; b)20%脂肪乳100 mliv (2 min );20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (总量4mg/kg); 病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术.,3。心脏毒性: 心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤) 、QRS增宽、血压下降.处理: 20%脂肪乳100 ml iv (2 min );20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (总量4mg/kg) 溴苄铵 异丙肾上腺素 请求支援,副主
6、任医师、主任医师和科室主任到场; 病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术4。心脏停止: 处理 标准化心肺复苏; 肾上腺素1mg iv; 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ),如果在心脏停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg,则直接到步骤 (7); 除颤或肾上腺素 1mg iv (观察 2 min ) 重复步骤 (3); 重复步骤 (4); 20%脂肪乳300 mlivgtt (15 min ) (总量8mg/kg); 继续治疗向医务科汇报; 终点:a)病情好转,清醒,生命体征平稳返病房; b) 病情好转,生命体征尚不稳定或未清醒送ICU; c) 抢救无效,宣布死亡.,关于硬膜外我们
7、应注意的细节：,首先：硬膜外间隙的成功置管仅仅是达成阻滞的一个方面，忽视了局部麻醉药的某些特性以及患者自身的特定因素亦可导致阻滞效果的欠缺。 局麻药沿硬膜外间隙扩散，分布情况如下： 一些药物渗出椎间孔，产生椎旁神经阻滞，并沿神经束膜分布，阻滞神经根及周围神经； 一些药物渗入蛛网膜下腔，从而阻滞脊神经； 尚有少量进入脑脊液（CSF）； 通过毛细血管进入静脉。目前多数意见认为，硬膜外间隙阻滞时，局麻药是通过多种途径发挥作用的。其中以椎旁阻滞、沿束膜神经根阻滞以及蛛网膜下腔延迟阻滞为主要作用方式。,因此，硬膜外间隙阻滞时，局麻药是通过多种途径发挥作用的。其中以椎旁阻滞、沿束膜神经根阻滞以及蛛网膜下腔
8、延迟阻滞为主要作用方式。 对阻滞效果产生影响的局部麻醉药的特性就体现在： 局部麻醉药的最低有效浓度。药物浓度在其最低麻醉浓度（Cm）以上才可产生阻滞效应。浓度在Cm以上时追加药物，可产生连续性阻滞并相应减少追加量，反之，则易于产生耐药性，临床工作中患者出现痛感再追加药物效果不佳的原因正在于此。 浓度与容量间的折中与矛盾：较高的浓度具有起效快、阻滞强度高的优点，而容量则与阻滞范围休戚相关，在限定剂量的前提下，浓度与容量间的失衡将令阻滞强度与范围间顾此失彼。 局部麻醉药还存在快速耐药现象，具体机制尚不清楚，降低药物浓度可有效避免此现象的发生。患者的内在因素同样不可忽视 。,徐世元教授-局麻药中枢与
9、周围毒性研究 有关答疑知识,1：有关硬膜外麻醉的问题： 硬膜外穿刺、置管顺利，各项制征明确，患者平卧后发现导管有回血，实验计量注入1.8%利多卡因3ml后5分钟未见脊麻现象，静注3mg力月西后首次量给予1.8%利多卡因7ml,8分钟后没有出现应有的麻醉效果，也未见局麻药中毒迹象。这时不好判断导管在硬膜外腔还是在血管，接下来是否追加局麻药还是改麻醉方法？这时追加局麻药中毒的风险究竟有多大？,临床麻醉中普遍存在误解，认为导管中可回抽出血液即为其进入静脉内，实际上，绝大多数是导管位于静脉损伤处，极少直接进入静脉内。 由此可见，硬膜外腔局麻药扩散不理想，再增加局麻药剂量，会加大全身中毒及周围神经毒性的
10、发生几率，建议这种情况下改换麻醉方法。,2：同一类局麻药在体内的代谢是否相互影响，比如用2%利多卡因400mg与0.75%布比卡因75mg混合液做硬膜外麻醉时，二者的代谢速度是否都要减缓？如果相互影响，有没有一个估算的公式来帮助我们调整二者的用量和用药速度 回答：同类麻药，如酰胺类，在体内的代谢速度有一定的影响；不同类药物，如酰胺类与酯类合用，代谢速度影响小或基本无影响，目前本人尚未发现估算公式。,1、 临床工作中遇到一些椎管内麻醉后出现神经并发症的，且多发生在妇产科病人，那么在穿刺过程中遇到神经根刺激症状，是否应该换间隙？有人认为出现神经症状，原因不在于穿刺损伤，而是因为高浓度局麻药引起的脱
11、髓鞘，您是怎么认为的？应该如何治疗？硬膜外腔激素治疗有效吗？2、 麻醉后出现的神经并发症需如何鉴别？怎样预测预后？ 回答： 神经根刺激症状，即“异感”与局麻药周围神经毒性间无直接关联，即出现“异感”者局麻药周围神经毒性发生率不一定高，因此不必更换间隙。硬膜外腔激素治疗可能有效但不推荐应用，可采用其他方法，如物理治疗，全身营养治疗。,1、脂肪乳剂解救布比卡因心脏毒性的机理可能是什么？2、发生布比卡因严重心脏毒性事件后是不是使用肾上腺素无效呢？如果是的，那么选用什么其他强心药物呢？ 回答：1、基本上，脂肪乳剂解救布比卡因心脏毒性的机理可能是脂肪乳剂制造了一个脂质相，从而把脂溶性的布比卡因分子从水溶
12、相的血浆中置换出来，达到解毒作用；另外一种可能是脂肪乳剂直接进入组织，与布比卡因竞争发挥作用。 2、应该说用肾上腺素效果不佳。因为发生布比卡因严重心脏毒性，主要是心律失常，以心脏节律异常为主，包括窦性心动过缓直至停搏。所以目前来说，发生这种情况，则难以复苏，其他药物的效果也不好。,问： 在骨科手术中，神经断了再接都能恢复良好，那么椎管内麻醉在穿刺过程中损伤神经出现神经症状，是不是可以说原因不在于穿刺损伤，而是因为局麻药的原因呢?其机理是什么？回答： 如果确切证实为穿刺损伤，那么其神经症状应该主要是由损伤引起的。损伤是局麻药神经毒性的易感因素，即局麻药加重神经损伤程度；若穿刺损伤范围很大，轻则损
13、伤某一节段的神经功能，引起局灶性感觉（其次是运动）功能障碍，重则损伤脊髓，可致严重的永久性的感觉（运动）功能障碍，不能与骨科神经再接比较。,总结：,1：预防永远是第一位的。 应用局麻药时应注意安全剂量。患者应用布比卡因和利多卡因混合溶液，就每一种局麻药来说，均未超过其一次应用允许的最大剂量，但此二种药物均属酰胺类局麻药，其中枢毒性有相加作用，故混合使用时应减少各自的剂量和浓度。 防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸，注意有无血液回流。 警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动，此时就应停止注药，立即采用相应的处理措施。 术前应用非抑制量的巴比妥类药物(12mg/kg)作为麻醉前
14、用药，以期达到预防反应的目的。 注药时或注药后应密切观察病人的反应，早期发现，及时处理，可减少局麻药反应所引起的严重后果。,凡事预则立，不予则废，麻醉科医生的智慧何止体现在这一方面呢？,我的预案：、 穿刺、置管动作轻柔，置管前可以用纱布将导管头端擦一下，让它变软一些，尽量避免置管入血；、 置管后一定要回抽，如果有血的话可以边退边回抽，直到无血并确认导管在硬膜外腔后妥善固定，否则重新穿刺；、 平卧后给药前再次回抽，确认无血后给药 、 试验剂量后发现病人有入血表现或平面不确切，不要抱侥幸心理，马上让病人侧卧，查看导管位置，并回抽，（我遇到几个病人都是平卧位无回血，而侧卧位后抽出回血的），如果导管退出仍回抽有血或已脱出硬膜外腔，那么重新穿刺吧，不要再等了！补充一点：就是现在一次性硬膜外穿刺包中的导管前端开口有三个左右，所以即使前端开口置入血管，后面的开口如果在硬膜外的话，注药后也可以出现平面的，当然也会伴随局麻药入血中毒症状。,
