1、循证医学概论,一、概述,（一）循证医学产生的背景（二）循证医学的起源与发展（三）循证医学的概念,（一）循证医学产生的背景,经验医学为主病理生理机制进行决策零散的研究报告，注重短期疗效病人不参与决策,1.传统医学模式存在的缺陷,2.卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾, 疾病谱变化 人口增长、年龄老化 高新技术、高档设备、高价药品,3.临床医学研究证据的层出不穷与医务人员有限时间、精力之间的矛盾,每年2百多万篇医学文献发表在2.5万多种杂志，年增长率约67； 内科医师每天需要阅读19篇医学文献，需要1年才能将本领域的进展看完； 传统医学教育方法的缺陷。,4.临床医学研究方法及相关技术的发展,
2、临床流行病学和Cochrane 协作网（有证可循）卫生经济学、社会医学医学统计学计算机网络技术,（二）循证医学的起源与发展,清朝乾隆时代：“考证”方法解释儒家理论；哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎。,1.国际上循证医学的发展,1)20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善； 2)1982年：Dr.Sackett等在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的自学”课程培训； 3）1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）； 4）1992年Journalof American Medical Association发表了EBM工作组对EBM的全面阐述；由Gordon G
3、uyatt等在McMaster大学正式命名“循证医学”；,5）1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。6）1993年10月正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世界已成立了13个Cochrane中心，Dr.Sackett 在英国牛津大学建立英国循证医学中心、出版循证医学专著、与ACPJC联合主办“循证医学杂志”；7）1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如
4、： British Medical Journal The New Eng1and Journal of Medicine The LancetAnnals ofInternal Medicine等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。,8）20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了高度重视和日益普遍的应用,British Medical Journal编辑部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳临床证据)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和British Medica
5、l Journal联合创办了Evidence-based Medicine杂志，这是EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科
6、 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。,2.中国发展循证医学的发展,中国Cochrane中心于1997年7月经卫生部批准建立在华西医科大学，标志着我国临床医学正在走近EBM。1998年以来开始大力宣扬EBM思想，有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊。开展工作 培训：研究人员（原始临床研究、系统评价
7、、卫生技术评估）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑 建立中国临床试验数据库（中、英文）出版宣传 网页、杂志、通讯定期出版有关循证医学和Cochrane的信息 循证医学专著 翻译Cochrane 图书馆发表的系统评价中心网址：http:/www.chinacochrane.org,1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。2000年初以来
8、，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。,目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不了解，不会用，只能叙述性地总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的应用还非常薄弱。,（三）循证医学的概念,1.定义：在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病员
9、作出最佳医疗决策。 2.核心思想:医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最佳研究证据与医师的临床实践和病人价值观三者之间的结合。,个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望值迅速作出判断的能力。最好研究证据：临床相关研究以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性 预后指标的预测能力 治疗、康复和预防措施的效果和安全性 基础医学研究 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择,3.
10、主要观点,1.过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最佳证据”。2.经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。3.循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。4.在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。5.当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。,4.基本原则,1）系统、全面查寻研究证据并应用临床流行病学的原则和方法严格评价文献的质量；2）应用最佳证据进行医疗决策。有证据能改变临床实践行为，例如：华法令（ Warfarin ）可降低非瓣膜病心房纤颤发生缺血性脑梗塞的危险性约68，1544的A
11、F患者未使用华法令；-阻滞剂在心衰患者中的应用：接受治疗者低于30 。,二、循证医学实践,（一）临床医学实践模式（二）实践EBM的意义 （三）实践EBM的基本条件（四）实践EBM的现实可能性（五）实践EBM可能存在的困难（六）实践循证医学几个观点（七）实践EBM的误区,（一）临床医学实践模式,出现问题；根据自己的“经验”；咨询“值得信任”的同事或上级医师，查寻参考书、杂志，阅读综述（叙述性文献综述）作出诊疗决策。,确定拟解决的具体临床问题； 检索现有的最好临床研究证据； 评价研究证据的真实性、可靠性和临床重要性； 应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策； 评价实践
12、后的效果和效率，进一步提高。,传统医学的实践模式,循证医学的实践模式,EBM与临床实践的关系,两种模式的差别（1）,1.检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志检索方法：手工检索、计算机检索 检索策略： 正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索最佳证据的来源美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）循证医学杂志Best evidenceCochrane LibraryClinical evidenceEvidence-based Cardiology各专业按循证医学方法建立的数据库,两种模式的差别（2）,2.
13、对治疗性研究证据的分级观点A级：随机对照试验的系统评价或Meta分析 单个的RCTB级：根据多个高质量的队列研究或病例对照研究所进行的系统评价 单个高质量的队列研究、病例对照研究C级：大样本的病例报道 质量较差的队列研究、病例对照研究D级：缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专家意见,循证医学证据水平分级及依据,两种模式的差别（3）,3.是否严格评价获得的文献资料研究结果的真实性* 设计方法是否优选、研究方法是否正确* 结果是否受偏倚、混杂、机遇等因素的影响 研究结果的可靠性研究结果的临床重要性统计学意义：P值、可信区间（CI）临床意义：治疗性研究 相对危险度降低率（RRR） 绝对危险度降
14、低率（ARR） 避免一例不良事件需要治疗的病例数（NNT）,两种模式的差别（4）,4.医疗决策与疗效判定指标的差异医疗决策： 个人经验、病理生理学机制。 个人专业知识、最佳科学研究依据与病人的选择相结合，病人参与医疗决策。疗效判定指标： 中间指标（surrogate or intermediate index）如生化指标的变化。 终点指标（end point）如不良事件发生率、死亡、生存质量等。,（二）实践EBM的意义,1.医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式 2.教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身自我教育者 3.科研：为临床科研导向
15、和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量 4.管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，合理利用卫生资源,（三）实践EBM的基本条件,高素质的临床医师丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 计算机知识并能熟练检索医学文献 熟悉临床流行病学的基本方法和知识，应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献 最佳临床研究证据 研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性患者的参与,（四）实践EBM的现实可能性,1.全球各地循证医学中心 目前全世界已有13个国家成立13个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国等12个中心，有4个中心，分别位于 San Antoni
16、o, San Francisco, New England和Baltimore, 4个中心共同行使一个功能，耗资、耗人，协调工作量大，已于 2000年合并为US Cochrane中心。http:/www.cochrane.orghttp:/som.flinders.edu.au/fusa/cochranehttp:/hiru.mcmaster.ca/cochranehttp:/www.cochrane.dehttp:/www.cochrane.dk 2.中国循证医学中心 我国医生只要进入中国Cochrane中心的网站（ 3.可忽视临床技能如病史采集、体格检查等 4.最佳证据就是随机对照试验或系
17、统评价和Meta-分析 5.实践循证医学一定会降低医疗费用,三、循证医学对疾病治疗产生的影响,（一）疾病治疗学的改进（二）肯定某些治疗措施的疗效（三）否定某些治疗措施的疗效（四）发现某些治疗措施缺乏证据，需要进一步研究,（一）疾病治疗学的改进,经验医学：根据临床指标的变化或短期疗效推论治疗措施对疾病的治疗作用：如血压、血液动力学、血液生化指标、室性心律失常等的变化现代医学（循证医学）： 大规模的临床试验结果，特别是RCT 疗效判断指标：预后（终点）指标，如病死率、心血管事件发生率等 生活质量评价 卫生经济学评价,原始证据,整合证据,证据概要,临床指南,（二）肯定某些治疗措施的疗效,慢性化脓性中
18、耳炎 Cochrane 系统评价，24个临床试验，1660例患者 在改善中耳流脓和消除病原菌方面：* 抗菌素耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效* 局部使用抗菌素比全身使用更有效* 局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好* 局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效 结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。长期疗效：防止复发、闭合耳膜和改善听力方面需要进一步研究。,冠心病和心肌梗塞1.4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)：1994CARE、LIPID试验 他汀类降低胆固醇治疗冠心病的二级预防试验 随机对照试验，444
19、4例冠心病患者 心血管事件减少33，病死率降低302.WOSCOPS (the West of Scotland Coronary Prevention Study Group)：1995ASCAPS/TexCAPS (the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study)：1996 他汀类降低胆固醇的冠心病一级预防试验 冠心病事件发生率分别降低：31和37 总病死率：WOSCOPS降低22,心力衰竭1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） CONSENSUSI (Cooperative North Scandinavian
20、 Enalapril Survival study） 病死率降低40，心脏缩小，利尿剂使用减少 SOLVD （Study of Left Ventricular Dysfunction) * Enalapril (up to 20mg/day) * 有益于有轻中度症状，左室射血分数35的心衰患者 Meta-分析： * 32个ACEI与安慰剂比较的随机对照试验，7105心衰患者 * 总病死率降低23，死亡与再入院率的综合指标降低35 SAVE Trial （Survival and Ventricular Enlargement） AIRE Study （Acute infarciton Ram
21、ipril Efficacy） TRACE Study （Trandolapril Cardiac Evaluation） 使用ACEI，降低患者病死率和发展为严重心衰的危险性推荐：在无禁忌症时，应作为治疗左心功能不全的一线药物。,2.-阻滞剂 CINIS-I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study I)住院率降低34，明显改善心功能 CINIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II)* 2600例心功IIIIV级患者，左室射血分数35* 在接受利尿剂和ACEI治疗，观察1.3年，病死率降低34，再入
22、院率降低20 MERITHF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) *降低病死率，缩短住院日，提高生荐质量推荐：在无禁忌症，心功IIIIV级的心衰患者中，应考虑使用-阻滞剂,心力衰竭,心力衰竭,3. 洋地黄类 PROVED study and RADIANCE trial揭示：地高辛可改善症状和左室功能 DIG (Digoxin Investigators Group)* 6800患者，平均随访37个月* 未降低总病死率，因心衰入院率降低28 推荐：建议使用以改善症状，特别在使用
23、ACEI和-阻滞剂后症状未改善者。,（三）否定某些治疗措施的疗效,口腔癌： 口腔肿瘤沿下颌骨转移至颈部淋巴结者20世纪30年代起采用联合根治术，患者只能进流食。 1971年，Marchetta等对80例口腔癌患者的手术标本进行研究，结论：如果口内肿瘤没有直接侵犯下颌骨，手术时可以保留下颌骨，保证患者术后的咀嚼功能。,上颌窦癌 传统手术：一旦有眶下壁骨破坏，不论有无眶内侵犯，在切除上颌骨时要求切除眶内容。 根据：切除上颌骨后如保留眼球，因无骨壁支持，眼球会下垂，两眼不在同一平面，不能双眼视物。 实践和研究证明：术前放射治疗条件下切除全上颌骨，切除眶骨膜，在眼球脂肪上植皮，用敷料上压，把皮肤绷紧，
24、术后眼球并不下垂，对视力无影响，有利于保留外形及功能。,心肌梗塞GISSI和ISIS等试验均证明：溶栓药物可显著降低ST段抬高，有Q波的MI患者的住院病死率，据此推论：非Q波MI和不稳定性心绞痛（UAP）是否可以从溶栓中获益？ TIMI (Thromobolysis in Myocardial Ischemia Trial) IIIA 与IIIB等试验tPA不但未降低UAP的病死率，反而增加病人恶化为心肌梗死或死亡的风险。 Meta分析：* 9个临床试验比较溶栓剂与安慰剂，共2859例* 溶栓剂组死亡和非致命MI发生率平均增加51结论：UA和非Q波MI时的血栓为富含血小板的血栓，溶栓治疗可能无
25、效，对UAP和非Q波MI应加强抗血小板和抗凝治疗。,抗心律失常CAST (Cardiac arrhythmia Suppression Trial)I类抗心律失常药物恩卡尼（Encainide）和氟卡尼（Flecainide）可减少MI后频发、复杂室性早博或非持续性室性心动过速的发作，却明显增加病人猝死的风险。心力衰竭氨利农和米利农等非洋地黄类正性肌力药物，可改善心衰患者血液动力学指标，但增加病死率。高血压硝苯地平等短效第一代二氢吡啶类钙拮抗剂，虽然能有效降低血压，但增加病人心肌梗塞和死亡的风险。使用硝苯地平治疗AMI、心力衰竭，或者在无-阻滞剂合用的情况下单独使用治疗不稳定心绞痛均是危险的。
26、,结扎乳内动脉治疗冠心病心绞痛 Randomized surgical clinical trials of coronary artery disease手术结扎者与假性结扎者（sham surgery）效果相似 考虑为“暗示”疗法所产生的作用低血容量、烧伤和低蛋白血症病人常规补充白蛋白 系统评价发现：导致英格兰和威尔士的死亡人数每年增加1000-3000人 呼吁禁止盲目使用白蛋白,（四）发现某些治疗措施缺乏证据，需要进一步研究，临床治疗中却已广泛应用,慢性/复发性扁桃体炎 手术切除扁桃体已是治疗扁桃体炎常见方法，占UK ENT手术的20 Cochrane系统评价发现：扁桃体摘除术的利弊需要
27、进一步评价局麻减轻扁桃体术后的疼痛 减轻扁桃体摘除术后的疼痛是术后治疗的重要问题 Cochrane系统评价发现：没有证据证明术前或术后使用局麻可减轻患者的疼痛,镁与急性心肌梗塞 Meta分析证明(1990、1991年)：静脉使用镁可降低AMI患者病死率 ISIS4证明(1994年)：静脉使用镁增加AMI患者病死率（7.64% vs 7.24%） 大量的动物实验证明：镁可减轻再灌注损伤，可降低AMI动物模型的病死率 回顾分析：使用镁的时间窗：再灌注损伤发生之后 剂量偏大 Meta分析的方法选择：固定效应模型 MAGIC study （2000年）: 重新评价镁在AMI中的作用 重新进行系统评价或Meta分析,
