1、小儿液体疗法,广东省中医院儿科教研室杨京华,问：,1.如何理解张力？常用的等张液有那些？2.常用的几种溶液的配制？3.脱水的程度、性质如何判断？4.补液的原则？,概述,体液是细胞的内在环境，对维持机体的代谢功能有极为重要的作用。液体疗法的目的在于纠正水和电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分的稳定，以恢复机体的正常生理功能。,体液的组成,年龄越小，体液相对越多。80%70%65%60%。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。,体液的调节,渗透压（
2、张力）的平衡：渗透压与电解质浓度成正比，电解质溶液的渗透压等于阴阳两种离子浓度的总和（280320mmol/L）为等渗性。而钠离子浓度是左右细胞外液的主要因素。神经、内分泌（抗利尿激素和醛固酮）肾、肺的调节作用。,体液的交换,血浆区与间质区的体液交换：水静压与胶体渗透压平衡学说细胞内区与细胞外区的体液交换：细胞膜（渗透膜）及钠泵学说（ATP酶）,电解质：可补充丢失的液体，纠正体液的低渗状态，纠正酸中毒，供应需要的电解质。等张液体常用的有生理盐水，1.4%碳酸氢钠。另有3%NS,5%SB等.非电解质：补充必需的水份。常用的是5%10%GS，目的在于供给水分、热能，纠正酮中毒和减少机体蛋白的消耗。
3、,常用溶液的成分和性质,2:1液 2份生理盐水和1份1.4%SB。等张3:2:1液 上液再加等量的GS液。1/2张3:4:2液 3份GS，4份NS，2份1.4%SB。2/3张6:2:1液 6份GS, 2份NS, 1份1.4%SB。1/3张4:1液 4份GS,1份NS。1/5张生理维持液 4:1液加KCL15ml/L,几种常用溶液的配置,水的需要量：年龄愈小需水愈多，在50150ml/kg/日。（成人3040ml）钠需要量：12mmol/kg/日（生理盐水815ml/kg/日）钾需要量：11.5mmol/kg/日（10%KCL0.81.2ml/kg/日）,生理需要量,对无脱水、无电解质及酸碱失衡
4、者，在禁食情况下按生理需要量补充。1岁左右给水量为6080ml/kg/日；7岁左右给水量5060ml/kg/日。生理需要量能口服尽量口服，需静脉补充者用1/41/5张含钠液。,生理需要量,主要从脱水占体重的比例、皮肤弹性、口干程度、眼泪有无、前囟及眼窝凹陷程度、尿量多少、血液循环状态来判断脱水的轻重。脱水占体重及体液的比例分别如下：轻度：10% 100120ml/kg,脱水程度的判断,*皮肤弹性 *口干 眼泪 眼窝凹陷 尿量 循环 * 精神轻度：正常 轻 有 稍有 略少 好 好中度：较差 明显 少 较明显 较少 较差 差重度：极差 明显 无 明显 无 极差 休克 脱水判断：患儿有两个或两个以上
5、上述体征，其中至少包括一 个*所示的体征。,脱水程度的临床分度,按水与电解质丢失的比例不同，根据血清钠的浓度定脱水性质等渗脱水Na+ 130150mmol/L低渗脱水 Na+ 150mmol/L,脱水性质的判断,等渗脱水：细胞外液量减少，内液量无变，口渴明显，皮肤弹性差，重则循环衰竭。多见于急性腹泻病. 低渗脱水 ：细胞外液明显减少，内液增加，口渴不明显，皮肤弹性极差，循环衰竭明显。见于长期禁盐,或输水过多,营养不良伴慢性腹泻. 高渗脱水：内液明显减少，口渴严重，皮肤弹性尚可，神经系统症状明显。多见于饮水不足,大量出汗,尿崩等.,脱水性质的判断,等渗脱水：用1/2张液，如3:2:1液。低渗脱水
6、：用2/3张液，如3:4:2液。高渗脱水：用1/31/4张，如6:2:1液。,补液的种类,定量、定性、定速（三定）；定量包括如下三方面:（1）累积损失量（2）继续损失量（3）生理需要量定性:定速：先快后慢，先盐后糖（二先二后）；见尿补钾，见抽补钙，无效补镁（三补）,补液的原则“三定三补；二先二后”,累积损失量-先补（8h） 补液总量 继续损失量 后补（16h） 生理需要量 轻度脱水50ml/kg累积损失量 中度脱水50100m/kg 重度脱水100120ml/kg。生理需要量：6080ml/kgd，1/41/5张液体对于学龄前或学龄儿童,总量应减少1/31/4.,脱水的补液方法,代谢性酸中毒吐
7、泻等 碱性物质丢失感染休克 酸性产物过多 代谢性酸中毒缺氧肾排泄酸性产物受阻,酸碱平衡紊乱,轻度：CO2CP：1318mmol/L，症状不明显。中度： CO2CP ：913mmol/L，呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度： CO2CP ：9mmol/L，上症更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,代谢性酸中毒,轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%SB（ml）=（18 测CO2CP mmol/L）0.5 体重（kg）或按BE计：需补SB（mmol）=BE 0.3 体重(kg),1mmol相当5%SB1.7ml,一般不用乳酸钠,因需经肝氧化后才起纠酸作用.,代谢
8、性酸中毒的纠正,钾:血钾3.5mmol/L为低血钾,见尿补钾，尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢滴,禁止静注.按公式计算：需补钾量（mmol）=（4测得血钾） 0.6 kg体重)1mmol钾=0.8ml 10%kcl注谢液,电解质的补充,钠:一般血钠120mmol/L时补钠,用3%NaCl 12ml/kg静脉滴注可提高血钠10mmol/L.按公式计算:应补钠mmol=(130 测得血钠) 体重(kg) 0.61gNaCl=17mmolNa+1mmolNa+=6ml0.9%NaCl,电解质的补充,血清钙1.75mmol/L低钙用葡萄糖酸钙1ml2ml/kg/次,用钙后仍抽搐则补镁,
9、用25%硫酸镁0.10.2ml/kg,深部肌肉注射.或2.5%硫酸镁24ml/kg静脉点滴(注意血压及呼吸情况),电解质的补充,急性腹泻多为等渗性脱水中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒.中度或以上的脱水多伴有不同程度的低钾血症.,腹泻病的液体疗法,腹泻病的液体疗法,口服补液治疗方案一：适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗：腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水：建议选用已下液体任何一种：1.米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75克（半啤酒瓶盖），随时口服，能喝多少喝多少。,腹泻病的液体疗法,2.盐糖水：白开水500ml+蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g3.口服补液盐
10、(ORS)溶液：每腹泻一次给ORS液50100ml。 ORS为2/3张液体，对预防脱水张力过高，应注意另外适当补充白开水。须提醒病儿家长注意可给予患儿足够的饮食，但要忌油腻、生冷、燥热；如治疗无效，立即医院就诊。,腹泻病的液体疗法,口服补液治疗方案二：适用于轻中度脱水的患儿，此类脱水约占90%,完全可用ORS纠正脱水，既方便又经济，效果也很好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75mlx体重（kg)ORS用量ml4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液（即方案一），如仍有些脱水，则按方案二，再给一份ORS液纠正脱水。,腹泻病的液体疗法,口服补液:适用于腹泻病时脱水的预
11、防以及轻度和中度脱水而无明显呕吐者.ORS成分:NaCL 3.5g NaHCO3 2.5g 枸椽酸钾 1.5g GS 20g 加水1000ml配成.为2/3张液,可适当补水.特别在维持补液阶级.,腹泻病的液体疗法,静脉补液:用于中度或吐泻重者及腹胀者. 累积损失量 总液量 继续损失量 生理需要量,定量,定性,定速,重度脱水须先快速扩容：最初1/21小时用2:1液20ml/kg推注或快速滴入。酸碱平衡及电解质的补充。,腹泻病的液体疗法,1岁男孩，W：10kg ，因腹泻、呕吐3天，发热1天入院。入院时症见：精神疲倦，烦躁不安，口干欲饮，食入则呕，大便如蛋花水样，1015次/日，尿少。PE：T：39
12、 口唇、皮肤干燥，哭而少泪，眼窝凹陷，前囟已闭合，舌红干起刺，心率152次/分，双肺无罗音，肝脾未触及。治疗方案如何？,病例1,中度脱水,用1/2张液(3:2:1液)补液总量:12001500ml/24h累积损失量在8h内滴入:750ml,3:2:1液，见尿补钾.并根据生化情况补充电解质、纠酸。其他在16小时内滴入:500750ml，继续损失量用1/3张液体，生理需要量1/5张液体。第二天,按失水纠正程度减少累积损失量，能进食则不必要补生理需要量.,病例1,体液代谢特点：皮下脂肪少,皮肤弹性差，脱水程度高估。腹泻时多为低渗性脱水补液过程易出现低钾、低钙、低镁。因蛋白摄入不足，胶体渗透压下降，脱
13、水时尿量可比正常多。心功能差，补液过快过多易心力衰竭。,营养不良的液体疗法,补液方法：总量要减少1/3累积损失量选用2/3张含钠液。补液速度在24小时内均匀补给补充电解质：及早补钾，持续时间710天。另外补充胶体液如全血、血浆及白蛋白。,营养不良的液体疗法,因呼吸快，不显性失水增多重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸。合并心衰时，往往伴有水钠滞留。,婴幼儿肺炎的体液特点,婴幼儿肺炎多数不发生明显的体液紊乱，重症肺炎多有不同程度的水电解质紊乱。无明显脱水者可按生理需要量补液，合并腹泻时按腹泻病处理，但总量减少1/31/4，钠量相应减少，速度宜减慢。纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改
14、善通气功能，合并代酸可补SB，但量不宜过多。,婴幼儿肺炎的液体疗法,不能进食或进食少者，按补充生理需要量（1/5张，6080ml/kg/d）速度要慢。有心衰者，补液量应减少，4050ml/kg/d，慢! 6-8滴每分钟仅为了给药而补液者，可用10%GS，按1030ml/kg/次，慢!纠正酸中毒用1.4%SB.公式计算，先给半量。通气改善之前，注：使用NaHCO3可加重CO2潴留，故保证通气和氧含量是应用NaHCO3的前提。,婴幼儿肺炎的补液特点,感染性休克的液体疗法,体液代谢特点:有效循环量不足,即使无明显体液丢失及脱水,也需要立即扩容.患儿有效循环量不足是病理性转移所致,补液不宜过快/过多及
15、分子量较大的液体,以免增加心脏负担.都可发生酸中毒,与休克程度平行,扩容与纠酸常同时进行,补液方法,补充血容量分三阶段进行1.快速输液:用2:1等张含钠液20ml/kg静脉推注或快速滴注扩容.2.继续补液:液量为3050ml/kg,多选用2/31/2张含钠液68ml/kg.h3.维持补液:休克纠正后的24小时内,按5080ml/kg选择1/41/5张含钠液.纠正酸中毒:紧急情况下用5%SB 5ml/kg,总结复习,1.如何理解张力？常用的等张液有那些？2.常用的几种溶液的配制？3.脱水的程度、性质如何判断？4.补液的原则？5.请为一位腹泻患儿制定补液方案。,图为11个月男婴，因水样便、呕吐、发
16、热3天造成脱水和体重下降，患儿精神萎靡，表情淡漠，眼窝凹陷，口唇粘膜干燥（图1），皮肤弹性差（图2和图3）。,图1,图2,图3,病例2,患儿男,11个月,因“发热,大便次数增多3天”入院.初起大便每天34次, 第二天增至每天10多次,为蛋花汤样大便,每次量多,伴呕吐,为胃内容物.患儿烦躁,喜饮水,尿量极度减少。体查:T:39.1.Wt:10Kg.精神萎靡,呼吸急促,皮肤发灰,干躁,弹性差,可见花纹,四肢冰凉,CRT明显延长，5s。眼窝,前囟明显凹陷,哭无泪.唇干燥, 呼吸深长.双肺呼吸音粗,心率160次/分,律整,心音低钝,腹胀,软，肠鸣音减弱，双膝反射未引出。,问：,1、本病诊断及诊断依据?
17、 2、入院后立即要做哪些检查？ 3、写出第一天的补液方案？,诊断：,急性重型小儿腹泻 重度脱水、休克 低钾血症 代谢性酸中毒,诊断依据：,大便次数增多，每天10多次，为蛋花汤样大便,每次量多,伴呕吐。患儿烦躁,喜饮水,尿量极度减少。2.精神萎靡，呼吸深长；皮肤发灰,干躁,弹性差,可见花纹,四肢冰凉；眼窝、前囟明显凹陷,哭无泪；心率160次/分, 心音低钝；腹胀,肠鸣音减弱，双膝反射未引出。,立即检查：,血电解质测定：K+ Na + cl - Ca+ Mg + Co2CP 血气分析,第一天补液方案,1、定量：10x180=1800ml 2、定性：3：2：1液（1/2张）3、定速：患儿为重度脱水、
18、休克，需先容。 扩容：2：1液(等张） 1020=200ml 在3060分钟内输入 累积损失：10 100=1000ml200=800ml 在7 11小时内输入 继续损失和生理需要量：18001000 800ml,在1216小时内输入,第一天补液方案,4、纠酸：碱性液体一般不需要。因输入的混合液中已含有一部分碱性溶液， 补液后循环和肾功能改善酸中毒即可纠正。 如为重度酸中毒可另外再补碱性液，据公式计算。 5、补钾： 原则：见尿补钾，浓度0.3%，一日总量不少于6 8小时补完 剂量：100.2=2g（ 10%氯化钾20ml），加入上述至少700ml液体中静脉滴注，4-6天,具体处方：,扩容： 5
19、-10GS 200ml 10%NaCl 12ml IV 5NaHCO3 18ml,配制2:1等张液100ml,1. 先算出每份溶液的含量： 100ml 2：1等张液，每份含量1003= 33ml 故需 0.9%NaCl 67ml 1.4 % NaHCO334ml 2. 求出5NaHCO3的量： 5NaHCO3用量=1.4x34 5= 9ml3. 求出所需的10NaCl量= 0.9x67 10=6ml 4. 因此2：1等张液100ml配制方法： 10%NaCl 6ml 5NaHCO3 9ml 5-10GS 100 ml,2.快速补液阶段： 10%Glucose 250ml 10% Nacl 7.
20、5ml iv.drip 5% NaHCO3 12ml 10%Glucose 500ml 10% Nacl 15ml iv.drip 5% NaHCO3 25ml 10%kcl 10ml 810ml/kg.h ，810小时内补完）,配制3:2:1液250ml,1、先算出每份溶液的含量：2506=41ml 故需0.9% NaCl 82ml = 10 NaCl 7.5ml 需1.4%NaHCO3 41ml = 5NaHCO3 =12ml 4、 3:2:1液250ml ： 5-10%GS 250ml 10 NaCl 7.5ml 5NaHCO3 12ml,3.维持阶段 10%Glucose 750ml 10% NaCL 22.5ml iv.drip 5% NaHCO3 36ml 10%kcl 10 ml （ 5ml/kg.d ，剩下1216小时补完）,注意补钾、补碱的问题：,补钾：原则：见尿补钾，浓度0.3%，一日总量不少于6 8小时补完 剂量：需补钾量（mmol）=（4测得血钾） 0.6 kg体重(1mmol钾=0.8ml 10%kcl注射液)补碱： 需补5%SB（ mmol ）=（18 测CO2CP mmol/L）0.5 体重（kg） 或按BE计：需补SB（mmol）=BE 0.3 体重(kg),1mmol相当5%SB1.7ml,
