1、EDVI监测及在大器官移植中的应用,北京大学人民医院麻醉科 王天龙,概 要, 压力监测心室容量的缺陷, EDVI相关监测指标和影响因素, EDVI监测的临床应用, EDVI监测在肝移植麻醉中的应用,压力代替容量指标的缺陷,假设：容量反映压力,RAP / CVP = RVEDV 反映 RVEDV = RV 前负荷 PAD / PAWP / LAP = LVEDP 反映 LVEDV = LV 前负荷,假设：压力反映容量,如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变,压 力,容 量,假设：压力反映容量,压力和容量之间的关系被认为是顺应性,压 力,容 量,压 力,容 量,对容量管理的反应经常是由
2、心肌顺应性来决定的,顺应性下降：僵硬的，扩张度小的心室,原 因： 缺血 心肌收缩力 后负荷增加 限制性心肌病,压 力（CVP）,140 ml 容量（舒张末期）,7 mmHg,3 mmHg,顺应性下降：其它的原因,PEEP 心包压力增加 腹部压力增加,压 力（CVP）,140 ml 容量（舒张末期）,7 mmHg,3 mmHg,顺应性增加：不太僵硬的 / 扩张的心室,原 因： 血管扩张剂 扩张性心肌病 后负荷降低,压 力（PAWP）,180 ml 容量（舒张末期）,20 mmHg,11 mmHg,压力反映容量缺陷循证医学证据(1),Anand Kumar, et al. Crit Care Me
3、d 2004;32(30:691-699,Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressureFail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, orThe response to volume infusion in normal subjects,研究设计：前瞻性，非随机，非双盲干预研究,研究方法：肺动脉导管，放射核素造影 和容量计型超声心动图,研究内容：研究静态和3hr内输入3L盐水后 （1）静态下容量指标与压力指标 （2）动态下容量指标
4、和压力指标 反映心脏状态的相关关系和可靠性,研究结果,表1. 初始心脏前负荷和心脏状态参数间的相关系数,研究结果,表2.扩容后在心脏前负荷变化和心脏状态参数间的相关系数,研究结果,研究结果,研究结果,研究结果,研究结论,RVEDVI相关监测指标和影响因素,容 量 参 数,每搏量(SV) 舒张末期容量(EDV) 收缩末期容量(ESV) 右心室射血分数(EF),每 搏 量（SV）,定义：SV 是指每一次心跳从心室 射出的血量 正常每搏输出量 SV：60 100 ml 正常每搏输出指数 SVI：25 45 ml / m2,舒张末期容量（EDV）,定义：右心室舒张末期容量是指在心脏 舒张末期右心室腔内
5、的血量 右心室的前负荷 正常的右心室舒张末期容量 RVEDV： 100 160 ml 正常的右心室舒张末期容量指数 RVEDVI：60 100 ml / m2,收缩末期容量（ESV）,定义：心室收缩末期心腔内残余的血容量 正常值：50-100ml 正常RVESVI: 30 60 ml / m2,射血分数（EF）,射血分数是指每次心跳从心室射出的 血液的百分比 正常的右心室射血分数：40% 60% EF = SV / EDV 射血分数 = 每搏心输出量 / 舒张末期 心室容量,RVEDVI的影响因素,RVEDVI,RVESVI,RVEF,右心室收缩力,右心室后负荷（PVRI）,抑制因素,心肌缺血
6、/梗死再灌注损伤炎性损伤麻醉药等,增加因素,应激状态血管活性药物其它,增加因素,PEEP肺血管痉挛张力性气胸等,降低因素,败血症性休克给予NO，PGE2OLT等,右心室预充容量,静脉血管内动态容量（静脉血管张力）,右心室的充盈时间,心包腔内压力,右心室舒张末期容积,以容量指标为导向的处理指南推荐,1. 以EF(%)240 Dyn.s-1.cm-5, 并且RVESVI超过正常高限,RVEDVI和RAP超过正常范围,治疗考虑：（1）寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低RV后负荷） （2）如果PVRI降低存在困难 则通过给予强心药物如多巴酚丁胺增加EF值, 如果PVRI在正常范围或低于正常值，并
7、且RVEDVI超过正常高限 RVEDVI、RAP超过正常范围，SVI低于正常范围,治疗考虑：（1）右心功能不全或衰竭，给予强心药物 （2）强心治疗后，在EF值提高后，可能会显示容量不足 RVEDVI，RVESVI可能低于正常范围，需补充容量,以容量指标为导向的处理指南推荐,2.以EF(%)30%为导向的容量治疗病因分析和处理, 如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范围,病因考虑：低血容量或低血容量休克表现,治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液）, 如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范围，而RAP高于正常值,病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄,治疗考虑
8、：解除病因（外科处理）, 如果RVESVI和SVI在正常范围，而RVEDVI和RAP超过正常范围,病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷,治疗考虑：（1）三尖瓣重度关闭不全，需外科处理 （2）如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP 和CCI，可作观察处理,采用RVEDVI如何界定是否需要扩容？,循证医学证据(ICU),Frederic Michard, et al. CHEST 2002;121:2000-2008,Predicting Fluid Responsiveness in ICU patientsA Critical Analysis of the Evidence,研究类型
9、： 回顾并荟萃分析多个扩容治疗的 容量监测研究,研究内容：,以SV和CO为扩容是否有效的指标 鉴别RAP、PAOP和RVEDVI在界定 容量过度、不足和适当方面的敏感性 给出RVEDVI指示上述情况的界定值,RAP能否界定容量状态的异常？,结论： 采用右房压（RAP）进行扩容之前 RAP缺乏明确的界定值 鉴别扩容治疗的反应者和无反应者,PAOP能否界定容量状态的异常？,结论：缺乏明确的PAOP界定值 预测给予补液前对扩容的血流动力学反应,RVEDV如何？,RVEDV界定值如何预测扩容的反应？,不足？,适当？,过度？,1. Diebel et al. Arch Surg 1992;127:817
10、-8222. Diebel et al. J Trauma 1994;37:950-9553.Wagner JG et al. Chest 1998;113:1048-1054,RVEDVI标准：,标准1： RVEDVI界定值：90ml/m2（偏低）,90 ml/m2: 扩容反应者-64%138ml/m2: 对扩容均无反应0%,标准2： RVEDVI界定值：90-138ml/m2,例外：RVEDVI138ml/m2, 4/9病人也对扩容有反应 RVEDVI90ml/m2，3/9病人对扩容缺乏反应,容量参数监测的临床应用,39岁，男，多处钝性损伤和骨盆骨折并伴随败血症，发展为进行性呼吸衰竭并使用
11、了呼吸机。目前的设置为 PEEP+5, FiO2.5, AC 12。由于少尿放置了肺动脉导管（在过去的 2 小时中仅有 15 20 ml）,容量参数,给予 1 升晶体后的血流动力学参数,容量治疗后的容量资料,72 岁，男，有 ASHD（动脉硬化性心脏病） 和 COPD （慢性阻塞性肺病）的病史，在进行了冠状动脉左前降支（LAD）和左冠状动脉旋支（circumflex）的搭桥手术（CABG）后被送到 ICU。以下的血流动力学资料是在手术后 4 小时获得的。目前病人正在以 5 mcg / kg /min的剂量接受多巴胺的治疗,容量参数,心包腔内血凝块清除后（心包填塞）,80岁，男，在进行了冠状动脉
12、左前降支（LAD）、左冠状动脉旋支（circumflex）和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术（CABG）后被送到 ICU。目前病人正接受硝普钠盐和硝酸甘油的治疗,输入 250 ml 的白蛋白来提高尿量,再次给予 250 ml 白蛋白,这个病人的 Frank-Starling 曲线图解,开始以 6mcg/kg/min剂量使用多巴酚丁胺,RVEDVI在肝移植麻醉中的应用,晚期肝硬化病人高血容量的可能病因, 门静脉高压, 低蛋白血症, 炎性细胞因子分泌, iNOS表达NO, 其它扩血管物质灭活,晚期肝硬化病人肝-肾综合症的形成机制,NO 及产物的生成过度,内脏动脉血管过度扩张,全身血容量再分布至内脏的
13、血流显著增加,全身其它脏器的血流灌注低下,激发全身代偿反应肾素、血管紧张素、醛固酮水平升高,其他脏器动脉血管收缩包括肾脏,肾脏血流降低,尿量减少,过多内脏血流生成的组织间液超过淋巴系统的引流能力,腹水,Arroyo V, et al. Ann Hepatol 2002;1(2):72-79Cardenas A, et al. Ann Hepatol 2003;2(1):23-29Gines P, et al. Lancet 2003;362(9398):1819-1827,晚期肝硬化病人肝-肺综合症的形成机制,晚期肝硬化,门静脉高压,内毒素迁移性炎性反应激发,iNOS表达上调,肺血管内皮NO释
14、放,肺血管扩张,肺血流增加,肝脏灭活扩血管物质如前列腺环素功能障碍,门肺分流,肺血流增加CO量20%,压迫小气道,肺通气/血流比失调肺内分流,低氧血症,A. Siniscalchi, et al. Tranplantation Proceedings 2005;37(6):2541-2543,Right ventricular end-diastolic volume index as a predictor of preload status inPatients with low right ventricular ejection fraction during OLT,研究内容：,研究
15、OLT不同时期 容量、压力指标和心脏工作状态间的变化和相关关系,T0：麻醉诱导后 T1：无肝期T2：新肝再灌注后30 T3: 术毕,研究指标：,RVEF(%) RVEDVI(ml/m2) PAOP(mmHg) CVP(mmHg)SVI(ml/m2),研究结果,在RVEDVI：1333314540 ml/m2 范围内 与SVI存在显著相关关系,表1. 肝移植术中RVEDVI的变化（n=17),赵磊，王天龙等。右心室舒张末容积指数在肝移植的术中监测研究（待发表）,表5.肝移植术中左心室每搏量（SVI）的变化（n=17),肝移植术中RVEDVI与SVI的相关关系,肝移植术中： RVEDVI 1274
16、8 16146 （ml/m2）与 高水平SVI 6012 7219 (ml/m2) 存在 正相关关系(P0.05-0.000),表6.肝移植术中CVP和PAWP的变化（n=17),表1. RVEDVI与相关容量指标的相关性分析,相关系数(r),T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10,RVEDVI vs SVI 0.245 0.553 0.590 0.787 0.781 0.752 0.603 0.568 0.651 0.603,P值 0.340 0.040 0.021 0.000 0.001 0.001 0.010 0.017 0.006 0.013,SVI vs PAW
17、P -0.195 0.382 -0.129 -0.040 0.089 0.259 0.095 0.081 -0.259 -0.178,P值 0.452 0.160 0.634 0.882 0.762 0.332 0.716 0.757 0.332 0.525,SVI vs CVP -0.316 -0.038 -0.219 -0.065 0.179 0.030 -0.172 -0.011 -0.502 -0.493,P值 0.217 0.897 0.415 0.811 0.540 0.912 0.510 0.968 0.047 0.052,表2. 肝移植术中右心室射血分数（EF%）的变化,表3.肝移植术中肺血管阻力指数的变化（n=17),RVEDVI监测在肝移植病人的应用,建立在低PVRI、SVRI和稳定右心室射血分数,RVEDVI在所研究的宽范围（80-200ml/m2)内 给予容量治疗均显示出与高SVI良好的相关关系,肝移植病人的容量管理呈现很大的安全界限,谢谢！!,
