1、危重病人营养,广东省普宁市人民医院营养科,危重病人的常见问题胃肠道功能的保护免疫功能的提高,不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤,肠粘膜萎缩,屏障破坏,细菌、内毒素易位,多器官功能障碍、衰竭,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,观念的转变： - 对肠功能的再认识,过去：“ 营养物质的消化、吸收”现在：“ 营养物质的消化、吸收” “ 最大的免疫器官” “ 器官的中心” “ 判断危重病人预后的重要指标”,肠内营养发展史,1970年 进入临床 太空膳食化学确定膳食1980年 对肠功能的重新认识 烧伤病人
2、的肠源性感染 肠是应激反应的一个中心器官 人类医学史上的“第二次革命”,解决问题的方法,肠内全营养治疗的重要性,全面、均衡，符合生理 维护胃肠道功能 保护肝脏功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 经济又安全,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,EN后(能全力)：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少,吴文溪 等，1999 ,能全力维护胃肠道功能,肠内全营养治疗保护危重病人胃肠道功能，提高机体免疫力,保护肠粘膜屏障，防止细菌易位 维持肠壁局部免疫系统及细胞功能， 增强机体的免疫能力 防止多系统器官
3、衰竭,吴文溪 等，1999;吴敏 等，2001;史载祥，2000,肠内营养的发展,蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2,欧美国家 中国,肠内全营养治疗文献,肠内全营养治疗（重症疾病）指南,1. 重症疾病的病人，预期经口摄食不能满足 营养需求的时间长达 5至10天时，必须给 予营养支持；2. 需要营养支持的重症病人，应首先考虑 肠内营养途径；,ASPEN “ Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients” 2002,危重病人肠内全营养治疗的指征,分类 高代
4、谢 胃肠道疾病器官系统功能不全,全竹富，黎介寿，危重疾病与脓毒症的肠内营养。蒋朱明，吴蔚然主编， 肠内营养（第二版）2002年4月,举例烧伤，创伤，感染，大手术后食管梗阻，胰腺炎，炎性肠病，肠瘘呼吸（产生呼吸机依赖），心脏（导致心原性恶液质）肾脏（产生尿毒症），肝脏（导致肝性脑病），中枢神经系统（导致昏迷），多系统器官功能不全,肠内全营养治疗的实施,胃的功能于术后1-2天恢复正常,小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常,1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. Am J Gastroenterdogy , 199
5、2, 11(87):1547-15542. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healingJ. JPEN, 1991, 15: 376-383,术后肠道功能恢复时间,在内环境稳定的基础上， 只要胃肠道有功能， 争取尽早给予营养治疗。 抗休克，纠正酸碱平衡，保持呼吸循环功能,危重病人肠内营养的实施时间,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,怎样进行管饲
6、喂养,配方选择成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；费用输注途径选择鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘选择喂养途径连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间 2.肺吸入的风险程度,肠内营养的给予途径-口服,口服每次200-300毫升，一日6-10次。如果病人不能忍受制剂的味道和气味，可用
7、麦管饮用。或在营养液中加入各种调味剂如果汁等,鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或肺误吸风险的病人。胃造口管：长期管饲的病人。空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。,肠内营养的给予途径-管饲,肠内营养剂的分类,（一）按营养剂成分分类匀浆膳：商品匀浆全营养膳：能全力、瑞素、要素膳：百普素、爱伦多特殊需要膳：肝衰用、肾衰用、糖尿病用等组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等,肠内营养剂的分类,（二）按能量密度分高能（1.5kcal/ml)：液体限制
8、标准(1.0kcal/ml)低能(1.0kcal/ml以下),肠 内 全 营 养 治 疗 制 剂 使 用,病人热量的需要量-允许性低热能,吴肇汉主编,2001年10月第1版, P.305,肠 内 全 营 养 治 疗 制 剂 使 用,病人氮的需要量,吴肇汉主编,2001年10月第1版, P.305,肠内全营养治疗的管道选择,短期： 1）鼻胃管（PUR材质）。 2）螺旋型鼻肠管（Bengmark)。长期：经皮内窥镜(X线)引导下胃造口管(PEG)。 使用肠内营养输液泵和泵管，更好控制输注速度，避免速度不均引起的胃肠道症状。,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液
9、量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,标准肠内营养输注系统 各种喂养管 + 肠内输液泵 + 泵管,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴,注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发症仍很多,适用于鼻饲喂养的患者,连续经泵输注,胃肠道并发症最小,营养吸收最好,病人活动时间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,输 注 速 度,开始时滴注速度较慢，为25-40毫升/小时。胃内喂养开始时，每3-4小时检查病人的耐受
10、性（如胃储留量）。空肠喂养，每4-6小时诊视病人1次。一般逐渐增加输注速度至100-125毫升/小时。用肠内营养输液泵控制下24小时持续输注为佳。浓度：由低浓度开始，逐渐增加,管喂饮食注意事项,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养+管饲,单纯 管饲,管饲+经口摄食,正常经口摄食,管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,肠内喂养的起始剂量,逐渐停止肠内喂养,输注计划（一般情况）,输注计划（适用于严重营养
11、不良的患者）,陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141,肠内营养的护理原则-输注护理,输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30- 45卧位，以减少误吸发生率,肠内营养的护理原则-管道护理,妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞
12、。,肠内营养的护理原则-心理护理,肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理,肠内营养应用的常见误区,、只有肠鸣音恢复肠内营养才能开始、如果喂养管过幽门就不会发生误吸、一旦出现腹泻就必须停止肠内营养、一旦发生胃潴留即停止肠内营养、高血糖病人不应用肠内营养、经喂养管给药和经口给药疗效相同、肠道连续性中断的病人不能恢复肠内营养,特殊营养制剂,谷氨酰胺（双肽或颗粒）N-3脂肪乳氨基酸制剂：肾安、肝安,只要病人的胃肠道有功能，且能够安全
13、使用时就应尽早开始肠内全营养治疗！,围手术期营养,术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升 各种检查需禁食手术应激增加了蛋白质的丢失手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失,围手术期营养支持的必要性 29.2%病人存在蛋白质-热量营养不良风险1-2,导致营养不良的常见原因,黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.住院患者肠外营养支持的适应症 指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10
14、月 中华医学会肠外肠内营养学分会 适应症指南编写组,围手术期营养支持的有效性,手术危险性,并发症发生率,死亡率,创伤愈合时间,住院时间,营养支持,营养不良,Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutrition,1999,15:834Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J
15、,2003,2:18,术前营养不良导致严重后果,降低对手术的耐受延缓伤口愈合增加术后并发症 感染、瘘、伤口合并症、多器官功能衰竭延长住院时间，增加医疗费用,有效的术前肠内营养支持可改善愈后,术后患者需要合理营养支持,降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进创伤愈合,减缓急性期炎性反应维护肠粘膜屏障,术后早期肠内营养支持的益处,应从“无纤维制剂 ”开始吸收要完全早期应用,术后应用EN产品的原则,肠内营养是围手术期营养支持首选途径,维持肠粘膜细胞的结构与功能完整性维持肠粘膜屏障作用刺激消化液和胃肠道激素分泌增加内脏血流减少肝胆并发症的发生技术操作与监测简单费用经济,1.Dewitt RC.et al.The guts role in matabolism ,mucosal barrier function and gut immunology J.Infect Dis Clin North Am,1999,13(2):465-4812.李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识J.肠外与肠内营养，1998，2（1）：1-23.蒋朱明，曹金铎，蔡东联，王秀荣，朱明伟，于康，唐大年。肠内营养对术后患者的肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺及费用等影响（与传统肠外营养对比）。中国临床营养杂志，2002，10(1):19-23,祝身体健康、工作顺利！,
