1、直肠癌切除术 3 种吻合方式效果比较研究 作者：渠时学，丁硕，李义廷，田庆忠，张玉华，刘继祥，王义勇 【关键词】 直肠癌 摘要 :目的 评价直肠癌切除术 3 种吻合方式的效果，为临床手术术式选择提供依据。 方法 回顾性分析 573 例直肠癌手术患者资料，比较传统手工吻合（A 组） 、单纯吻合器机械吻合（B 组）和在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合吻合口（C 组）3 种吻合方式术后主要并发症吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄的发生情况。 结果 C 组患者术后 3 种主要并发症的发生率分别为吻合口漏 0.98%、吻合口出血0.49%、吻合口狭窄 1.47%，均明显低于 A、B2 组患者。 结论
2、 在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合吻合，较单纯手工吻合及吻合器机械吻合，能显著降低术后主要并发症的发生率，是一种安全有效的术式。关键词 :直肠肿瘤;外科手术;吻合术;并发症;对比分析 Abstract:Objective To evaluate the results of three anastomotic procedures for resection of rectal carcinoma so as to bet-ter deal with the condition clinically.Methods Retrospective analysis was made on5
3、73patients with rectal cancer to compare the occurrence of major postoperative complications after the three anastomotic procedures:traditional manual anastomosis（group A） ，mechanical anastomosis with stapler（group B） ，mechanical anastomosis combined with the whole layer interrupted suture with silk
4、 thread（group C）.Results The incidence rates of major postoperative complications in group C were0.98%for anastomotic leakage，0.49%for anastomotic bleeding and1.47%for anastomotic stenosis，which were all evidently lower than those in groups A and B.Conclusion Supplementing the whole layer interrupte
5、d suture with silk thread to the mechanical anastomosis with stapler can lower the incidence of major postoperative complications，and so be considered as a safe and effi-cient procedure. Key words:rectal carcinoma;surgical operation;anastomosis;complications;comparison and analysis 近年来，随着手术技术的改进和吻合器
6、等手术器械的推广应用，直肠癌保肛手术率显著提高，但无论手工吻合还是吻合器机械吻合，直肠癌切除术后 3 种主要并发症吻合口漏、吻合口出血和吻合口狭窄仍时有发生。近 5 年来，我们自行设计了一种新的吻合方式，即在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合吻合口，取得满意效果。现总结 3 种术式的资料并比较其并发症发生情况。 1 资料和方法 1.1 临床资料 自 2001 年 1 月至 2006 年 1 月，共行保留肛门的直肠癌切除吻合术 573 例，所有病例均经病理学检查确诊。分别采用手工方法吻合（A 组） 、单纯吻合器机械吻合（B 组） 、在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合（C 组）3 种吻合
7、术式。其中，A 组共 191 例，男112 例，女 79 例，年龄 2782 岁，平均 56.12 岁;B 组共 178 例，男 105例，女 73 例，年龄 3279 岁，平均 51.43 岁;C 组共 204 例，男 126 例，女 78 例，年龄 2886 岁，平均 53.62 岁。3 组直肠癌部位及分布见表1。 表 1 3 组直肠癌部位及分布（略） 3 组病例从年龄、性别、病灶部位等入组特征方面无统计学差异，组间具有可比性。 1.2 吻合方法 A 组用传统的手工方法吻合。B 组以单或双吻合器进行吻合。C 组在吻合器吻合的基础上，用小圆针 1 号丝线间断缝合吻合口，分别距吻合钉上下 0.
8、30.5cm 进出针，全层间断缝合，针间距0.61.0cm，其余按常规操作。 1.3 观察指标 主要对吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄 3 种主要并发症进行观察。 1.3.1 吻合口漏 主要临床表现是骶前引流增多、浑浊、有粪样物并有粪臭味，依漏发生时间的长短可选择进行直肠指诊、瘘管造影、稀钡剂灌肠、腹部 X 线摄片、直肠或结肠镜检查等给予确诊。 1.3.2 吻合口出血 主要表现为术后肛门流出鲜血，出血量400ml，患者可有早期休克症状。 1.3.3 吻合口狭窄 主要表现为术后排便困难，重者出现肠梗阻症状，结合直肠指诊或直肠、乙状结肠镜检查可予诊断。 1.4 统计学处理 采用 SPSS12.0
9、统计软件进行数据处理，定性资料采用 2 检验，定量资料符合正态分布用 t 检验，不符合正态分布用Wilcoxon 秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，检验水准:=0.05。 2 结果 3 组并发症发生率详见表 2。全组共 2 例手术死亡，1 例死于心肌梗死，1 例死于呼吸衰竭。 表 2 3 组术后主要并发症略 经卡方检验两两比较，C 组与 A 组、C 组与 B 组间术后总并发症发生率均有显著性差异（P0.05） ，A 组与 B 组间术后总并发症发生率无显著性差异（P0.05） 。 3 讨论 近年来，直肠癌特别是低位直肠癌的切除吻合术中，传统的手工吻合越来越多地被机械吻合方法所取代，后者简化了手
10、术操作程序，明显缩短了手术操作时间。机械吻合的吻合口漏发生率低于手工吻合，但吻合口出血的发生率高于手工吻合。因此，机械吻合后的吻合口并发症仍不容低估。本次研究中:A 组的吻合口漏发生率为 3.66%，B、C2 组相加，总的吻合口漏发生率只有 1.83%;B 组吻合口出血发生率 3.93%，高于 A 组的 2.09%。经过长期的手术实践，我们采用了吻合器机械吻合后再在吻合口加用全层间断缝合的方法，手术并发症明显减少，现分别分析如下。 3.1 吻合口漏 导致直肠癌术后吻合口漏的原因很多，除了常见的全身营养状况不良，肠壁充血、水肿、增厚，吻合口血供差、张力过大，盆腔积液等因素外1-2 ，金属吻合器反
11、复使用后所引起的功能障碍也不容忽视，如切割不全，吻合器轻微变形导致钉槽对合不良、吻合钉闭合不全等也是引起吻合口漏的常见原因。我们在吻合器吻合口加用全层间断缝合，等于再做 1 次单层缝合，可使这种隐患彻底消除，从而减少吻合口漏的发生。文献报道，直肠癌切除术后，传统手法缝合吻合口漏的发生率为 5%10%，吻合器吻合术后吻合口漏的发生率为2.5%6.6%3 。在本研究中，C 组患者吻合口漏的发生率仅为0.98%，显著低于 A、B 组。这充分显示在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合，较传统的手工吻合及单纯吻合器机械吻合具有明显的优越性。 3.2 吻合口出血 文献报告，吻合口出血发生率为 2%4%4
12、 ，本组患者发生率为 A 组 2.09%、B 组 3.93%、C 组 0.49%。从中发现，B 组吻合口出血发生率高于 A 组，分析原因在于:吻合器闭合不严密致使黏膜下出血;吻合器尾端螺旋旋得过紧，或肠壁水肿增厚致使吻合口处组织受压榨过度致组织受损;吻合钉恰巧钉在血管上造成出血。A 组患者由于可在直视下吻合，可看清吻合口内壁缝合处是否有出血存在并作出及时处理，故术后吻合口出血率较低。而在 C 组患者，由于对吻合口间断缝合加强，可以缝闭吻合口未压紧的血管或被吻合钉刺破的血管，使吻合口出血率显著降低。 3.3 吻合口狭窄 文献报告，直肠癌术后吻合口狭窄的发生率为3.3%5 ，吻合器吻合狭窄的发生率
13、低于手工吻合4 。吻合器吻合术后吻合口狭窄的发生率为 022%6-7 。本次研究中 A 组患者的吻合口狭窄发生率最高，考虑主要与手工吻合使吻合口处肠壁组织内翻较多所致;B 组吻合口狭窄发生率虽然偏低，但仍达 2.25%，其原因考虑除与吻合技术不当、吻合器口径过小、术后发生吻合口漏等因素有关外8 ，有学者认为吻合口的厚度也是影响狭窄的原因之一，指出组织过厚时易吻合不全，但吻合口挤压过紧时组织损伤过重，易造成吻合口黏膜坏死，二期愈合造成膜性狭窄3 。另外，在对 15 例吻合口狭窄患者做直肠镜或肛镜检查和扩张时，发现有 5 例吻合口有 13cm 长短的丝线残留，此系结扎于吻合器抵钉座中心杆上的结扎线
14、，因打结过松，吻合时结扎线被切断，部分残留在吻合口内，考虑此残留丝线作为异物刺激吻合口形成瘢痕，进而瘢痕挛缩造成狭窄。由于我们在全层间断缝合时，紧紧围绕吻合钉进行缝合，并不缩小吻合口的内径，相反，由于有了吻合口间断缝合加固的保障，吻合时吻合器尾端螺旋不必过分拧紧，吻合后也不必行浆肌层缝合包埋，在注意将吻合器抵钉座中心杆结扎线打紧的前提下，可有效避免吻合口狭窄的发生。 参考文献 : 1 姚礼庆，高卫东，钟芸诗.结直肠癌手术M.秦新裕，姚礼庆主编.外科手术并发症的预防与处理.上海:复旦大学出版社，2005:225-226. 2 于冠君.直肠癌骶前切除吻合术后并发症M.杨金镛，崔自介主编.普通外科诊
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