1、02 居民健康档案的建立与管理,第一节 建立居民健康档案的基本要求,1 建立居民健康档案的意义,居民健康档案是卫生服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。一般将居民健康档案的内容分为3个部分：个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。,1.1 建立居民健康档案的意义,帮助健康管理者全面系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息有助于促进社区卫生服务的规范化，而且规范的居民健康档案是宝贵的科研资料有助于全面评价社区居民的健康问题，健康档案可为全面掌握居民健康状况的基本工具有助于制订准确实用的卫生保健计划，合理利用社区有限的卫生资源，提高社区
2、卫生服务的管理水平可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据健康档案中的信息资料，可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道是医学教学科研的重要参考,1.2 建立健康档案的基本要求,资料的真实性资料的科学性资料的完整性资料的连续性资料的可用性,第二节 个人健康档案,个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。个人健康记录包括3类表格：居民基本情况、健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、计划免
3、疫记录表、会诊与转诊记录表）等。,2.1 以问题为导向的记录,目前，世界各地的基本医疗和大医院的病历记录中广泛使用以问题/病人为导向（problem/patient-oriented medical record, POMR)方式进行记录。,1） 基本资料,个人基本信息表姓名： 住址 编号-,个人基本信息表,1本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）+日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写
4、最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。,个人基本信息表填表说明,5联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。,个人基本信息表填表说明,10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未
5、治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。,个人基本信息表填表说明,（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或
6、症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。可以多选。,个人基本信息表填表说明,2）健康问题描述,健康问题描述又称接诊记录，是POMR记录的核心部分，是服务对象就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。S（subjective data）：服务对象的主观资料，如主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等O（objective data）：客观资料，如体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及以上观察到的病人的态度、行为A（assessment）：对健康问题评估，完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等P（pla
7、n）：对问题的处理计划，计划内容一般应包括诊断计划、治疗计划、对病人的各项健康指导等,3）健康问题随访记录表,对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。病情流程表的内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。通过使用流程表，健康管理者可方便地利用表中记录的资料，快速了解居民某特定健康问题的进展，并对干预效果作出及时的评估。,4) 转诊会诊记录,一般情况下，全科医生除了接收和保存其他医生或照顾者转回来的病人资料外，还需要自己在病人的健康档案中写一份病人在社区外就医情况的小结。会诊记录主要填写会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等。,会
8、诊记录表,会诊记录表 姓名： 编号-,1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。,会诊记录表填表说明,双向转诊表,双向转诊单- 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需
9、转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-,1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。,双向转诊表填表说明,存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日- 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需
10、要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-,双向转诊表,1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。,双向转诊表填表说明,2.2 预防为导向的记录,1）预防服务内容的记录，不仅适用于儿童，对老年人和特定的患者均适用。,2）健康体检,健康体检是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素，
11、为个人设计的终身性定期健康检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，所以是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。,健康体检表姓名： 编号-,健康体检表,健康体检表,健康体检表,健康体检表,健康体检表,健康体检表,健康体检表,健康体检表,健康体检表,1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人
12、情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,健康体检表填表说明,3生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量 、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者
13、职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。,健康体检表填表说明,4脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。,健康体检表填表说明,足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行
14、此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。,健康体检表填表说明,附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老
15、年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。,健康体检表填表说明,血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他
16、”一栏。,健康体检表填表说明,7中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。,健康体检表填表说明,10主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、
17、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。,健康体检表填表说明,第三节 家庭健康档案,家庭健康档案以全科/家庭医学的专业特点，要求全科医生必须考虑患者家庭及其家庭中影响健康的各种因素，并充分利用家庭资源为患者服务。,第四节 社区健康档案,社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。健康管理者可根据社区健康档案中所收集的资料进行社会居民健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、
18、协调性医疗保健服务的目的。,4.1 社区基本资料,社区的自然环境状况：地理处置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等社区的经济和组织状况：居民人均收入、消费水平，社区的各种组织机构（街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等）社区动员潜力：社区内可被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源,4.2 社区卫生服务资源,社区的卫生服务机构社区卫生人力资源（各类医务人员及卫生相关人员的数量、年龄的结构、职称结构和专业结构等）,3）社区卫生服务状况,一定时期内的病人就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊量、门诊疾病种类及构成；转会诊
19、病种及转至单位和科室、转会诊室、转会诊的适宜程度分析等家庭病床数、家庭访问人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等,4）社区居民的健康状况,社区人口学资料人口数量、人口构成（性别、年龄、文化、职业）社区患病资料发病率、患病率、社区疾病谱社区死亡资料死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区思维顺位危险因素调查、评估与干预用客观数据来提示患者，激励其改变不健康的生活方式和行为习惯，提高社区居民的健康水平,第五节 健康档案的管理,一、,建立健康档案的主体为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的门诊、住院、预防保健
20、等科室的医务人员。,健康档案建立流程,5.1 健康档案的建立,健康档案管理流程,5.2 健康档案的使用,居民健康档案信息卡,居民健康档案信息卡,（正面）,（反面）,居民健康档案信息卡,居民健康档案信息卡,1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。,居民健康档案信息卡填表说明,一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如
21、果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。,填表基本要求,二、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。三、其他（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。,填表基本要求,
