1、,青光眼与视神经保护,内容提要,一、青光眼概述：进展性视神经病变,三、青光眼的视神经保护治疗,二、青光眼的早期诊断与随诊监测,青光眼的定义演变及争论,进展性视神经病变越来越受关注,1950年,Sugar定义青光眼为眼内压异常，之后临床上逐渐关注视神经病变1。,1991年,Van Buskirk定义青光眼为视神经病变为共同特征，具有多个危险因素，而眼压升高是其中一个危险因素1。,青光眼是多种病因引起的最终伴随进展性视神经病变，导致视功能丧失的一组眼科疾病2。,2010 年,1、Shields, M. Bruce MD; Spaeth, George L. MD, The Glaucomatous
2、 Process and the Evolving Definition of Glaucoma2、AOA clinical practice guideline：Care of Patient with Open Angle Glaucoma 2010,青光眼病程:视神经损伤早于视功能损害,RN Weinreb, et al. Am J Ophthalmol. 2004,改善微循环药物：是否能防止神经进行性损害尚不明确,降眼压：单纯降低眼压并不能防止青光眼引起的视神经进行性损害2,相应治疗: 如：降压、手术治疗,糖皮质激素治疗：不能有效阻止视神经萎缩的发生3,RGC: 视网膜视神经节细胞,1
3、. Int J Ophthalmology, 2008,8(1):97-101； 2. 中华眼科杂志，2004，40(11):783-787；3。 Neurol Neurochir Pol. 1998,32(5):1165-1172,1.高眼压,3.免疫机制,2.微血管障碍,4.其他机制：视神经因素、继发因素,视神经损伤共同通路1： RGC凋亡 视神经损伤,青光眼发病机制及视神经损害,神经保护 （欧洲/美国治疗指南）,RGC,Weinreb, Khaw. Lancet 2004;22:1711-20.,IOP,神经营养被阻断及其他各种因素,外侧膝状体及其他目标,筛板,多重因素危害视网膜神经节细
4、胞,RGC: 视网膜神经节细胞,谷氨酸过度释放,谷氨酸升高,谷氨酸NMDA受体过度兴奋,Ca2+内流增加,激活其他细胞毒性相关物质*,视网膜节细胞凋亡,眼压升高缺血,* 钙蛋白激酶,过氧化产物的激活等,促进,林丁等。 中华眼科杂志,2005,41(12):1144-1148,NMDA受体调节的谷氨酸毒性是视网膜节细胞凋亡的主要因素之一,内容提要,一、青光眼概述：进展性视神经病变,三、青光眼的视神经保护治疗,二、青光眼的早期诊断与随诊监测,重视青光眼的视神经和视功能检测,视野检查是评价青光眼的金标准，但是青光眼的视神经损害早于视功能的改变，且视野检测存在如下问题：属主观检测，结果变异较大出现视野
5、损害时，视神经已明显受损青光眼是目前致盲的主要眼病，其防治的关键在于早期检测和早期诊断青光眼早期视神经和视功能的监测目的：青光眼筛查早期确诊青光眼青光眼随诊监测,徐亮 中华眼科杂志 2000年11月第36卷第6期：405-409。,早期视神经检查检测,视神经的检查对于青光眼的早期诊断尤为重要1：盘沿形态分析视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）观察视网膜神经纤维层（RNFL）丢失往往出现在青光眼早期阶段2早期检测RNFL改变及特征性盘沿丢失有利于青光眼的早期诊断2 :常规眼底镜检查很难发现RNFL的早期改变，也难以对RNFL进行随访视神经自动分析仪：计算机辅助系统客观的视神经纤维检查常见手段：扫描
6、激光拓扑仪、扫描激光偏振仪（SLP）、光学相干断层成像技术（OCT）,徐亮 中华眼科杂志 2000年11月第36卷第6期：405-409。 2. 李海军 眼科新进展2010年6月第30卷第6期：594-596, 600.,青光眼随诊监测,徐亮 中华眼科杂志 2000年11月第36卷第6期：405-409。,内容提要,一、青光眼概述：进展性视神经病变,三、青光眼的视神经保护治疗,二、青光眼的早期诊断与随诊监测,美国青光眼指南：管理目标：原发开角型青光眼1： 稳定视神经/视神经纤维层状态原发闭角型青光眼2的疗目标： 预防视神经损伤,1. AAO-PPP：Primary Open-Angle Gla
7、ucoma 2010; 2. AAO-PPP：Primary Angle Closure 2010; 3. Terminology and Guidelines for glaucoma,权威指南推荐青光眼视神经保护原则,欧洲青光眼指南3：视神经保护：神经保护作为一种治疗方法可以直接保护、阻止、或者逆转细胞损伤,青光眼治疗新策略: 视神经保护治疗,视神经保护策略，重视损害视神经的非IOP依赖性因素1视神经保护治疗的目的，是维持视神经结构和功能的健康状态1视神经保护治疗的途径2阻断RGC（视网膜神经节细胞）破坏因素或强化RGC存活机制,1. Weinreb RN, Levin LA. Arch
8、Ophthamol. 1999. 117;1540-44; 2. Schwartz M, Yoles E. Curr Opin Ophthalmol. 2000.11;107-11.,Glyn Chidlow,et al Drugs 2007;67(5):725-759,有效视神经保护药物需至少满足4条标准,对胎鼠视网膜神经细胞进行培养，暴露于1mmol/L的谷氨酸中，观察不同浓度甲钴胺对视网膜神经细胞的作用,Kikuchi Masashi,etal. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1997, 38(5):848-854,甲钴胺有效
9、抑制NMDA受体调节的谷氨酸毒性,正常对照组,谷氨酸(1mmol/L),10-8 10-7 10-6 10-5,视网膜神经细胞存活率(%),*,*,*,*,甲钴胺(mol/L),*P0.05，* P0.01 vs.未用甲钴胺处理组,0,NMDA受体：N-甲基-D-天冬氨酸受体 视网膜神经细胞：包括视网膜神经节细胞等,大鼠静注/肌注给药57Co-CH3-B1210g/kg后眼组织内的放射浓度,* 每克眼组织中CH3-B12的含量(ng),甲钴胺可快速进入眼组织,弥可保产品说明书,甲钴胺有效提高视网膜神经节细胞活力,Xiangmei Kong,Xinghuai Sun ,etal.eye scie
10、nce ,2004,2(4):171-177,选取24只成年SD大鼠作为研究对象，随机分为四组，分别为正常对照组，模型组，B12组，弥可保组，造模成功后对B12组大鼠给予维生素B12治疗，弥可保组给予弥可保治疗，给药方法为肌注，剂量均为10ug，QOD，持续一个月，观察不同药物对视神经损伤的影响,甲钴胺有效促进轴突再生,Xiangmei Kong, Xinghuai Sun ,etal.eye science ,2004,2(4):171-177,选取24只成年SD大鼠作为研究对象，随机分为四组，分别为正常对照组，模型组，B12组，弥可保组，造模成功后分别对B12组大鼠给予维生素B12治疗，弥
11、可保组给予弥可保治疗，给药方法为肌注，剂量均为10ug，QOD，持续一个月，观察不同药物对视神经损伤的影响,Date on File,甲钴胺有效改善青光眼患者RNFL丢失,RNFL:视网膜神经纤维层厚度,选取57例57眼睛过手术治疗后解除高眼压状态的晚期青光眼患者，随机分为对照组29例(29眼)和治疗组28例(28)眼，对照组患者采取常规手术后抗青光眼治疗，治疗组患者在对照组基础上口服弥可保6个月,艾凤荣等,眼科新进展，2001,21(6):430-432,甲钴胺有效改善青光眼患者视野缺损,选取视野缺损，眼压控制稳定(21mmHg)的25例49眼原发性开角型和27例52眼原发性闭角型青光眼患者
12、，原降眼压药物及方案不变，口服弥可保500g，每日三次，治疗6个月,原发性开角型青光眼(n=49),原发性闭角型青光眼(n=52),平均缺损(dB),5.03,7.08,4.61,3.08,P0.05,P0.05,陈新宇，刘晓宁等。中国实用眼科杂志2004,22(6):447,甲钴胺与手术联合进一步改善青光眼视功能,手术联合药物组的患者, 术后口服弥可保500ug 每日3 次, 时间6 10 个月, 平均治疗7.5 个月，平均随访12.4个月，手术联合弥可保组无一例出现不良反应,甲钴胺是有效的视神经保护剂,1.Gregory Kelly, N.D.The Coenzyme Forms of V
13、itamin B12: Toward an Understanding of their Therapeutic Potential.Alt Med Rev 1997;2(5):459-471. 2.顾玉东.周围神经修复的基本原则.中国医学论坛报.2010.36(3).,可作用于靶向组织内相关受体1快速渗入眼组织2能提高靶向组织神经元存活或降低神经元损伤2随机对照临床研究验证临床有效性2,弥可保药物一般信息,总 结,青光眼的视神经损害早于视功能改变青光眼的防治关键在于早期检测和早期诊断视神经保护是青光眼治疗的策略之一甲钴胺是有效的是视神经保护剂手术联合甲钴胺可进一步改善青光眼患者的视野缺损和视
14、功能,Q&A,1. 视神经的损伤在原发性开角型青光眼（ ）即已存在A.早期B.中期C.晚期,Q&A,2. 有效视神经保护剂的4条标准的是（）A.能提高神经元存活或降低神经元损伤B.靶向组织有特定相关受体C.能充分渗入靶向组织，达到有效药理浓度D.随机对照临床研究验证临床有效性E.以上都是,Q&A,3.在青光眼的治疗中，视神经保护治疗的机制是（）A.阻断视网膜神经节细胞破坏因素或强化视网膜神经节细胞存活机制B.加快谷氨酸释放C.激活钙蛋白激酶D.促进过氧化产物形成,Q&A,4.弥可保提高视网膜神经节细胞活力可能的原因是：A.快速的进入到眼组织B.促进核酸、蛋白质的合成C.抑制谷氨酸毒性D.以上都是,Thanks for your time!,
