1、1,肺 炎,温州医科大学附属三院 徐 旭,(pneumonia),2,目的与要求,掌握支气管肺炎的临床表现、诊断与治疗掌握重症肺炎的临床特点熟悉支气管肺炎的病因、病理生理熟悉支气管肺炎的并发症了解小儿肺炎的分类,3,定 义,由不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。,4,分类病理分类,大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎,5,病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎,病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,6,病程分类,急性：病程在个月以内。迁延性：病程在个月。慢性：病程在个月以上
2、。,7,病情分类,轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状。重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭外， 其他系统亦严重受累，可有酸碱、水、电解质紊乱，全身中毒症状明显。,8,典型与否分类,典型肺炎非典型肺炎,9,发生地点分类,社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP),10,表12-5 不同年龄组CAP病原情况,11,支气管肺炎,(bronchopneumonia),12,易感诱发因素,解剖生理特点 免疫功能特点疾病影响环境因素,13,病 因,细菌：肺炎链球菌病毒：RSV、ADV、流感病毒细菌、病毒混合感染支原体、衣原体多数由呼吸道入侵,14,病 理,以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润
3、为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。肺气肿、肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同,15,病理生理,支气管粘膜充血水肿,病 原 体,肺泡壁充血水肿、腔内炎性渗出物,毒素,毒血症,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,换气功能障碍,通气功能障碍,缺O2CO2潴留,呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变,16,呼吸功能不全,低氧血症，CO2潴留SaO2 85%，还原血红蛋白50g/L发绀PaO250mmHg，PaCO250mmHg呼吸衰竭,17,酸碱失衡电解质紊乱,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒低钠血症高钾、低钾,18,循环系统,病原体、毒素 心肌 心
4、肌炎缺氧 肺小动脉反射性收缩 肺循环压力 右心负荷 心衰 重者出现微循环障碍、休克、DIC。,19,中枢神经系统,缺氧CO2潴留,脑C无氧代谢,乳酸堆积 ATP生成 NaK泵障碍,脑C钠水潴留,脑水肿,高碳酸血症,脑血管扩张、通透性,颅内压,病原体毒素,20,消化系统,低氧血症病原体毒素,胃肠粘膜糜烂、出血上皮细胞坏死脱落,胃肠功能紊乱缺氧中毒性肠麻痹消化道出血,21,临床表现,主要症状发热：热型不定，多为不规则发热咳嗽：较频，初干咳，后有痰气促：2月 R60/min 212月 R50/min 15岁 R40/min 58岁 R30/min全身症状：精神不振、食欲减退 烦躁不安、轻度吐泻,22
5、,体征,呼吸增快、鼻翼扇动、三凹征发绀肺部啰音：早期不明显，以后肺部固定中细湿啰音,23,24,25,重症肺炎的表现,26,呼吸系统呼吸衰竭：,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,27,循环系统,心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐心电图示STT段下移、T波低平、倒置，血CKMB 、肌钙蛋白I,28,心力衰竭：,呼吸突然加快60次分心率突然180次分突然烦躁不安，明显发绀、面色发灰、指趾甲微血管再充盈时间延长，心音低钝、奔马律、颈V怒张肝脏迅速增大尿少或无尿、浮肿,29,神经系统缺氧中毒性脑病：,烦躁、嗜睡 、凝视球结膜水肿、前囟
6、隆起昏睡、昏迷、惊厥瞳孔改变，对光反应迟钝或消失呼吸节律不整、心跳呼吸解离脑膜刺激征阳性 ，脑脊液除压力增高外，其他均正常,30,消化系统,缺氧中毒性肠麻痹消化道出血,DIC,血压下降、四肢凉、脉速而弱、出血,31,抗利尿激素异常分泌综合征,血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度肾功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高,32,并发症,脓胸脓气胸肺大疱,肺不张支气管扩张,33,实验室检查 外周血检查,白细胞检查：CRP：PCT：,34,病原学检查细菌学检查,细菌培养、药敏试验，细菌涂片初筛
7、 血清学检测肺炎链球菌夹膜多糖抗体荧光多重PCR检测细菌特异基因,35,病毒学检查,病毒分离是诊断病毒性病原体的金标准病毒抗体检测双份IgG抗体 4倍增高回顾性诊断IgM抗体早期诊断病毒抗原检测病毒特异性基因检测：聚合酶链反应(PCR),36,其他病原学检查,肺炎支原体冷凝集试验132支原体抗体衣原体细胞培养酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳核酸探针及PCR技术嗜肺军团菌：特异性抗体测定,37,X线检查,早期肺纹理增强，以后两下肺中内带出现点状或小斑片状影，可伴肺不张或肺气肿脓胸、脓气胸、肺大疱有相应X线改变,38,肺气肿（双侧）弥漫性,39,右上叶肺不张,40,正常胸片,支气管肺炎,41,大叶性
8、肺炎,正常胸片,42,间质性肺炎,正常胸片,43,脓胸,正常胸片,44,肺脓肿,正常胸片,45,肺脓肿示意图,46,脓胸示意图,47,脓气胸示意图,48,肺大疱示意图,49,诊 断,临床症状、体征，X线检查判断病情轻重、有无并发症并作病原学检查以指导治疗,50,鉴别诊断,急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核,51,治 疗,原 则改善通气控制炎症对症治疗防治并发症,52,一般治疗及护理,一般治疗：营养丰富饮食重症进食困难可肠外营养纠正水电紊乱护理：环境安静整洁，室内通风室温18-20左右，相对湿度60%翻身拍背，变换体位,53,抗感染治疗,抗菌治疗原则：有效和安全是首要原则先经验选药，用前采样
9、培养以选用敏感药物药物肺组织浓度高轻症口服用药，重症或难以口服考虑胃肠外用药适宜剂量、合适疗程重症静脉联合用药,54,不同病原选抗菌素,肺炎链球菌金葡菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌支原体、衣原体、军团菌,55,疗程,一般持续至体温正常后57天，症状体征消失后3天肺炎链球菌肺炎 710天流感嗜血杆菌肺炎 14天葡萄球菌肺炎尤其MRSA、MRSE疗程宜适当延长 体温正常后23周 总 6周支原体或衣原体肺炎 23周真菌性肺炎 12月,56,抗病毒治疗,病毒唑：口服或静滴，1015mg/kgd 干扰素：雾化吸入或肌注，疗程57d，流感病毒用奥司他韦口服部分中药制剂,57,
10、对症治疗,氧疗：鼻导管、面罩、CPAP给氧气道管理：保持呼吸道通畅，改善通气雾吸解痉机械通气变换体位、拍背腹胀的治疗：低钾者需补钾缺氧中毒性麻痹：禁食、胃肠减压、酚妥拉明其他：退热、镇静,58,糖皮质激素,作用抑制毒素反应减少炎症渗出解除支气管痉挛改善血管通透性改善微循环降低颅内压,59,适应症严重喘憋、呼吸衰竭全身中毒症状明显感染中毒性休克脑水肿胸腔短期内大量渗出 常用甲强龙针、琥珀氢化可的松、DXM，疗程35天,60,并发症及并存症治疗,心力衰竭的治疗： 吸氧镇静利尿强心血管活性药,61,中毒性脑病的治疗:,脱水疗法：甘露醇改善通气扩血管止痉糖皮质激素：DXM促进脑细胞恢复,62,SIAD
11、H的治疗：血钠120-130mmol/L，限水血钠小于120mmol/L，补充3%NaCl脓胸、脓气胸：抽脓、抽气、胸腔闭式引流肺大疱：一般可随炎症的控制而消失佝偻病、贫血、营养不良者予以相应治疗,63,生物制剂,血浆静脉丙种球蛋白RSV-IgG抗体,64,预 防,增强体质室内通风防治营养不良、贫血、佝偻病,手卫生接种疫苗,65,谢 谢,66,思考题一,婴幼儿肺炎首先出现出现的病理生理改变是：A 低氧血症B 高碳酸血症C 代谢性酸中毒D 呼吸性酸中毒E 混合性酸中毒,67,思考题二,肺炎发生呼吸衰竭的主要诊断依据：A 呼吸困难B 发绀C 烦躁不安D 明显三凹征E 血气分析,68,思考题三,引起
12、脓胸最多见的病原菌是：A 金黄色葡萄球菌B 肺炎链球菌C 大肠杆菌D 流感嗜血杆菌E 链球菌,69,思考题四,肺炎合并心力衰竭，应该首先进行何种治疗？A 西地兰0.03-0.04mg/kg，首次给1/2B 速尿1-2mg/kg/tC 非那根1mg/kgD 异丙肾上腺素0.5mg静推E 更换抗生素,70,思考题五,关于小儿重症肺炎，下列哪项错误： A、可合并高热惊厥 B、可出现心力衰竭 C、可出现中毒性脑病 D、可有DIC E、可出现混合性酸中毒,71,思考题六,肺炎患儿使用阿莫西林治疗1天，未见退热，仍咳嗽，你打算采取的措施是： A、加用第二种抗生素 B、必须加用激素 C、观察病情，若见加重，3天无效再改药 D、立即改用抗生素 E、停用抗生素,72,思考题七,在治疗小儿肺炎过程中出现下列情况均应考虑有并发症的可能，除外：A、全身中毒症状加重B、呼吸困难突然加重C、咳嗽加重D、体温持续不退E、热退后又复上升,
