1、二、受精卵的发育、输送与着床,受精后3天：16个细胞的桑葚胚（早期囊胚）,受精后4天：早期囊胚进入宫腔,受精后6-7天：着床,受精后56天：透明带消失，发育为晚期囊胚,上讲内容回顾：,着床的过程和条件（掌握）：受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。着床必须具备的条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；孕妇体内有足量的孕酮；子宫出现允许受精卵着床的窗口期。,2.胎盘功能（1）气体交换（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物（4）防御功能,（5）合成功能,1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）2）人胎盘生乳素3）雌激素4）孕激素5）催产素酶、碱性磷酸酶
2、,甾体激素（胆固醇为原料）,中晚期妊娠的诊断【病史与症状】有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动。【检查与体征】1.子宫增大2.胎动3.胎体4.胎心音,1.子宫增大根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。,孕期监护与孕期保健,孕妇监护与管理,骨盆测量,胎儿监护,胎儿电子监护,贯彻预防为主，及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。,产科合理用药,骨盆测量,围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周 。,【产前检查的时间】首次产检的时候应在6-8周。妊娠20
3、周期进行产前系列检查；妊娠2036周期间：每4周检查一次；自妊娠37周起：每周检查一次；（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查911次）高危孕妇酌情增加产前检查次数。,首次产前检查,查,【推算预产期】EDC（月）=LMP（月）3（或+9）EDC（日）=LMP（日）7实际预产期与推算预产期可相差12周。,末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年A.3月21日 B.3月22日 C.3月20日 D.3月23日 E.3月24日【答案】A,【腹部检查】视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；触：宫高、腹围、胎动、胎位四步触诊法；听：胎心；,四
4、步触诊法,胎心与胎位,易考部分听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听，右就右边听。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。,【骨盆测量】 骨 盆,骨盆入口平面 中骨盆平面骨 盆出口平面,骶耻外径对角径,坐骨棘间径（中骨盆横径）坐骨切迹宽度,坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径耻骨弓角度,【骨盆测量】,骨盆外测量：髂棘间径髂脊间径骶耻外径坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量：对角径坐骨棘间径（中骨盆横径）坐骨切迹宽度,初产妇，26岁，妊娠39周，估计胎儿体
5、重3600g,坐骨结节间径7cm，出口后矢状径6.5cm，正确的处理措施应为A.产钳术 B.剖宫产术C.等待自然分娩D.静脉滴注缩宫素 E.会阴切开分娩【答案】B,初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为A.对角径B.出口横径C.坐骨棘间径D.出口后矢状径E.骶耻外径 【答案】E,30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是 A.骶耻外径17cmB.髂棘间径24cmC.髂嵴间径27cmD.坐骨棘间径10cmE.坐骨结节间径8.5cm 【答案】A,孕妇管理重点是加强对高危孕妇的筛查
6、、监护和管理，提高“三率”、降低“三率”。高危妊娠管理的“三率”高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠住院分娩率；降低“三率”孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率。,孕妇管理我国已经广泛应用了孕产妇系统保健手册，实行了孕产妇系统保健的三级管理：市、区、街道或市、县、基层卫生院（乡）。从确定早孕开始建立“孕产妇系统保健手册”，将每次产前检查结果、分娩情况以及产后访视情况认真记录在手册上。高危孕妇酌情增加产前检查次数，建立档案。,高危妊娠进行筛查、监护和管理高危孕妇应于妊娠3234周开始评估胎儿健康状况。合并严重并发症孕妇应于妊娠2628周开始监测。,女，34岁，孕24周，自觉无力，面色略苍
7、白。实验室检查：Hb80g/L，RBC2.81012/L。该孕妇应开始进行胎儿健康状况监测的时间为A.孕2024周B.孕3638周C.孕4042周D.孕2628周E.孕3234周 【答案】D,一、胎儿宫内监护二、胎儿成熟度检查三、胎盘功能检查,胎儿监护,一、胎儿宫内监护（一）妊娠早期：（1）行妇科检查，确定子宫大小及是否与妊娠周数相符（2）必要时行B型超声检查 B超（最早在妊娠第5周见到妊娠囊 ） 多普勒（最早在妊娠第6周能探测到胎心音 ）,（二）妊娠中、晚期：借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；B超：胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；孕妇自数胎动
8、，简单可靠！胎动计数：胎动计数30次/12小时为正常。160次分为心动过速 15次分 ， 持续时间15秒，是胎儿良好的表现。 减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种。,早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。 晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,早期减速：宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。,变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。,晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,【12题共用备选答案】A.胎儿状况良好 B.宫缩时胎头受压C.胎儿受镇静药物影响 D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经E.胎儿缺氧1.胎心减速出现
9、在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长。恢复慢，提示【答案】E2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示【答案】D,【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力,无应激实验（NST）：连续监护20分钟胎心率。 正常：至少有3次以上胎动伴有胎心率加速15次/分，持续时间15秒为正常称反应型，一周后再复查。 异常：少于正常情况称无反应型 。 若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。本试验方法简单、安全，可在门诊进行，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。,【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力,缩宫素激惹实验（OCT）：缩宫素诱导宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。阴性： 胎心
10、率基线有变异；胎动后胎心率增快； 无晚期减速和变异减速。阳性：胎心率基线变异减少；胎动后无胎心率增快。多次宫缩后连续反复出现晚期减速；,胎儿电子监测,以下哪项提示胎儿缺氧A.加速 B.NST反应型 C.早期减速 D.OCT阴性 E.晚期减速【答案】E,初产妇，24岁，妊娠39周临床，产程进展顺利，枕左前位，S=0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因是A.胎盘早剥 B.脐带受压C.胎头受压 D.胎盘功能减退E.慢性胎儿窘迫【答案】B,提示胎儿缺氧 胎心率160次/分或 110次/分； 胎心率基线（FHR）变异5次/分； 晚期减速； NST无反应、OCT
11、（CST）阳性；,1.正确推算妊娠周数。2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。3.B型超声检查测得胎头双顶径值8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。,二、胎儿成熟度检查,4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：该值2，提示胎肺成熟羊水泡沫试验或振荡试验：液面有完整泡沫环提示胎肺成熟羊水肌酐值：该值176.8mol/L，提示胎儿肾成熟羊水胆红素类物质：0.02，提示胎儿肝成熟羊水淀粉酶值：450U/L，提示胎儿唾液腺成熟羊水含脂肪细胞出现率：20%，提示胎儿皮肤成熟,1.胎动2.测定孕妇尿中雌三醇3.测
12、定孕妇血清游离雌三醇值4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白6.缩宫素激惹试验（OCT）7.阴道脱落细胞检查8.B型超声,三、胎盘功能检查,1.胎动是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。30次/12h为正常，10次/12h提示胎儿缺氧。,2.测定孕妇尿中雌三醇正常值15mg/24h尿。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能，E/C比值15为正常，1015为警戒值，10为危险。 3.测定孕妇血清游离雌三醇值40nmol/L 若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。,4
13、.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值若妊娠足月4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白若该值妊娠足月170mg/L，提示胎盘功能低下。6.缩宫素激惹试验（OCT） 无应激试验OCT阳性提示胎盘功能减退。,属于胎盘功能检查的是A.测定孕妇尿雌二醇值B.测定孕妇血清游离雌三醇值C.测定孕妇尿胎盘生乳素值D.测定孕妇尿催产素酶值E.以上都不是【答案】B,一、药物对胎儿的影响二、孕期用药的基本原则,孕期用药,一、药物对胎儿的影响1.着床前期：影响不大2. 着床后至12周左右：是药物的致畸期，药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。3.妊娠12周以后直至分娩：药物致
14、畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官，如生殖系统、神经系统可产生影响。,二、孕期用药的基本原则1.尽量用一种药物治疗，避免联合用药治疗。2.尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。3.尽量用小剂量药物治疗，避免用大剂量药物治疗。4.若病情需要，在妊娠早期确实需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能致畸的药物，应该先终止妊娠再用药。,用少不用多用老不用新用小不用大不得不用先流产,美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别。A级：无致畸性。如适量维生素。B级：未证明有害，观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。C级：动物实验证
15、明有害，权衡利弊谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。D级：有足够证据证明有害，只有在孕妇有生命威胁而无其他药物时可用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。X级：妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己（j）烯雌酚等。 在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物好。,诊断胎儿遗传性疾病，准确性较差的产前诊断技术是A.孕妇血提取胎儿细胞B.羊水穿刺C.胎儿镜下活检D.经皮脐血穿刺技术E.绒毛穿刺取样【答案】A,【12题共用备选答案】A.卵磷脂/鞘磷脂比值 B.淀粉酶值C.胆红素类物质 D.含脂肪细胞出现率 E.肌酐值1.反映胎儿肺成熟度的是【答案】A2.反映胎儿肾成熟度的是【答案】E,确定胎儿安危最简便而准确的方
16、法是：A.催产素激惹试验 B.胎动计数C.尿雌三醇测定 D.胎儿电子监护E.羊膜镜检查 【答案】B,过期妊娠，B型超声提示羊水过少，胎儿电子监护时可能出现：A.早期减速 B.晚期减速C.变异减速 D.基线胎心率有变异E.周期性胎心率加速【答案】B,停经3个月，子宫大于孕月，鉴别正常妊娠、多胎、异常的最好方法是A.腹部X线摄片B.超声多普勒检查C.B超检查D.胎儿心电图检查E.羊水甲胎蛋白测定【答案】C,正常分娩,妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期
17、产。,【影响分娩的因素】,产力产道胎儿精神心理因素,一、 产 力,（一）子宫收缩力（主要产力）1.节律性2.对称性3.极性4.缩复作用,（二）腹肌及膈肌的收缩力 （是第二、三产程娩出胎儿的重要辅助力量）（三）肛提肌的收缩力 （协助胎头在骨盆腔内旋转、仰伸；协助胎儿、胎盘的娩出）,二、 产 道,（一）骨产道1、入口平面：入口前后径小则影响胎头入盆；2、中骨盆平面：坐骨棘间径（中骨盆横径）小则影响胎头内旋转,3、出口平面：若：出口横径+后失状径15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩4、骨盆轴、骨盆倾斜度60影响衔接和分娩。,（二） 软 产 道,由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。,子宫
18、下段,宫颈,阴道,1.子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。,2.生理性缩复环由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。,3.宫颈的变化宫颈管的消失+宫口的扩张临产前的宫颈管长23cm，初产妇较经产妇稍长。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。,4.盆底肌、阴道及会阴的变化薄！破膜后胎先露下
19、降直接压迫骨盆底，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅24mm，以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力，分娩时保护会阴不当，也容易造成裂伤。,三、 胎 儿 因 素,1、胎儿大小2、胎位3、胎儿畸形,1.胎儿大小,胎头径线：（出题点）1）双顶径：9.3cm（影响入盆的径线）2）枕额径：11.3cm（衔接径线）3）枕下前囟径：9.5cm（俯屈后以此径线通过产道）4）枕颏径：13.3cm。,2.胎位,枕先露：是胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，由于分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩
20、出时头颅无变形，使后出胎头娩出困难肩先露时，妊娠足月胎儿不能通过产道。,3.胎儿畸形,胎儿畸形（如脑积水、联体儿等），通过产道常发生困难。,四、精神心理因素虽然分娩是生理现象，分娩应激既可以产生生理上的，也可以产生精神心理上的。产妇一系列精神心理因素，能够影响机体适应力和健康。开展家庭式产房，允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩，使产妇精神状态良好，体力充沛，顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能缩短产程，降低剖宫产率，减少围生期母儿病率等。可见精神心理因素至关重要。,【例题】临产后正常的子宫收缩起自（） A.宫底部 B.宫颈部 C.子宫下段 D.两侧宫角部 E.两侧子宫侧壁 【答案】D,【例题】分娩中协助胎先露在骨盆中内旋转的肌肉是（）A.子宫平滑肌B.会阴浅横肌C.会阴深横肌D.肛门括约肌E.盆底肛提肌 【答案】E,
