1、医学影像在肿瘤放疗中应用,2002年12月,放射治疗发展时期,计划验证,图像采集,现代肿瘤放疗流程图,计划设计,网络传输,质控,计划实施,常用于放疗的医学影像,X线同位素图像（单光子和双光子）MRI/MRS超声图像电子射野成像（EPID),Localization,Virtual Simulation,Verification,CT Acquisition,Data transferred to AcQSIM console,Pilot,Contour,RTP,IsocenterManager,IsocenterManager,Preview,Contour while transferrin
2、g scans,Adjust fields,Patient MarkedPatient Leaves,Virtual Fluoro,Select BeamParameters,Optimize DRRs/DCRs,IsocenterManager,Print DRRs/DCRs,Block Menu,Print DRRs/DCRs,Import RTPData,Contour(if required),确定病人体位及固定装置病人的体表标记 CT扫描 将CT图像传输到CT虚拟模拟工作站 原始坐标的确立 靶区的勾画和等中心确立 根据新的等中心来进行病人体表标记 勾画治疗靶区和关键器官 射野的确定
3、将治疗计划传输到TPS中进行计划计算 准备治疗的文件材料 必要的射野和治疗计划的验证,CT模拟定位步骤,二维与三维模拟定位差异,能勾画肿瘤和正常组织/器官的轮廓,常规模拟与CT模拟的比较,动态图像 有 无，DRR图像质量差成本 低,直接显示病人与治疗床关系 高，无法显示,不同模拟定位技术优缺点的定量比较,不同CT扫描的条件及要求的异同点,不同CT扫描的条件及要求的异同点（续）,PET图像在肿瘤放疗中的应用,PET的发展现状,PET应用重点的改变 .,神经科,心脏科,肿瘤,511 keV 光 子,511 keV 光 子,正 电 子,用于PET扫描的同位素,半衰期 18F 110 分 11C 20
4、分 15O 2分,功能性影像,生化生理功能分类分子显像基因显像,PET的临床应用,判断肿快性质肿瘤恶性程度分级判断肿瘤生物学活性（增殖，乏氧等）用于肿瘤受体表达的检测准确临床分期监控肿瘤对治疗的反应性鉴别治疗后肿瘤残存或复发判断治疗预后,一些概念,敏感性：黄金诊断为阳性而能某一实验诊断方法检出率 （a1/(a1+b1) 反之为假阴性率（所对应的为假阴性 b1/(a1+b1)特异性：某一实验诊断方法为阳性中能被黄金诊断所证实率 （a1/(a1+ a2) 反之为假阴性率（所对应的为假阳性 a2/(a1+a2)准确性：某一实验诊断正确数/总样本数(a1+b2)/(a1+a2+b1+b2),PET在头
5、颈肿瘤中价值,发现潜在颈部转移病灶颈部淋巴发现肿瘤灶，寻找原发肿瘤病灶头颈肿瘤同时伴发或转移性肺内病灶的发现治疗后肿瘤残留或复发,发现潜在颈部转移病灶（1）,意义： 1）颈部淋巴结阳性与否对预后密切相关 颈淋巴结阴性： 5年生存率 65% 阳性： 29% （455例头颈肿瘤资料） 2）颈部淋巴结阳性与否与治疗方法选择 相关 手术范围，照射剂量和范围，是否需要综合治疗,发现潜在颈部转移病灶（2）,常规的检查 体检：依据淋巴结的大小，活动度和质地 假阳性和阴性率均在 20-28% CT：大小 淋巴结中央有无坏死 外形 淋巴结的分组 胞膜外有无侵犯,常用发现颈淋巴结转移的手段及临床价值,颈部淋巴发现
6、肿瘤灶，寻找原发肿瘤灶灶,应用CT或MRI 15-20%体检+CT/MRI+活检 40%PET检查的加入并未提高原发灶的发现率,头颈肿瘤同时伴发或转移性肺内病灶的发现,Keyes资料： 体检+CT/MRI+活检为主要的方法 单纯根据PET检查结果无法作出推论 6例（45例中）阳性 2例仅为阳性 4例为假阳性,治疗后肿瘤残留或复发（1）,肿瘤病灶治疗后残留或复发的早期发现有重要临床意义： 颅外的头颈肿瘤约1/3的死亡与对肿瘤残留或复发诊断和处理不及时有关,治疗后肿瘤残留或复发（2）,现有的临床体检和检查手段均难达到早期目的原因：1）病灶常处于粘膜下 2）治疗后水肿和/或纤维化影响了诊断 3）放疗
7、后活检对判断肿瘤残留/复发价值 存在争论 4）手术切取活检能提高诊断准确性，但 易引发放射损伤出现,PET在鉴别头颈肿瘤治疗后肿瘤残留或复发中的价值,鉴别肿瘤复发或残留与正常组织坏死,鉴别肿瘤复发或残留与正常组织坏死,PET在头颈肿瘤中价值,发现潜在颈部转移病灶颈部淋巴发现肿瘤灶，寻找原发肿瘤病灶头颈肿瘤同时伴发或转移性肺内病灶的发现治疗后肿瘤残留或复发可用于鉴别肿瘤残留和/或复发与脑坏死,PET在肺癌中的应用,肺内结节定性诊断肺癌的临床分期(T，N，M分期）肿瘤复发灶确定,肺内结节定性诊断（1）,肺内结节定性判断： 过去通常采用随访方法，与前X片或CT片比较，若2年内结节无明显增大，被定性为
8、良性肿瘤 动态增强CT扫描，对结节定性判断有一定价值。,肺内结节定性诊断（2）,FDG-PET 对肺内结节为10mm左右测定的价值： 敏感性： 96% 特异性： 88% 准确性： 94%,肺内结节定性诊断（3）,FDG-PET扫描价值： 阴性的价值教高。 因为假阴性率低（即PET扫描阴性，而后来被证实为是恶性肿瘤） 阴性的原因：1）肿瘤小，PET分辩率低所致 2）类癌，肺泡细胞癌 若肿瘤直径10mm，PET扫描阴性对该患者处理以随访，此并不损害病人的利益。,肺内结节定性诊断（4）,FDG-PET阳性价值也较高 对于年龄60岁，特异性能达90% 假阳性（扫描阳性，而后来证实为不是恶性肿瘤）的原因
9、： 一般感染病灶，结核，风湿病灶等 对于PET扫描阳性的病灶，除非能排除是非肿瘤原因所致，一般应考虑为恶性肿瘤。,肺内结节定性诊断（5）,1）PET+CT检查联合应用能使15%患者避免不必要的手术 2）经济效益方面考虑，每位患者能节省医疗支出为1192美圆。,肺癌的临床分期 T分期,目的：在于正确区分I-IIIa期和IIIb-IV期肿瘤。T分期： 1）T分期状态主要依赖于其它的检查手段，因目前PET的分辩率较低，对肿瘤的大小和外侵程度常估计不足。 2）PET主要用于良恶性的鉴别。,肺癌的临床分期 N分期（1）,N分期： CT/MRI标准： 短径1cm 准确率：56-82%（CT) 50-82%
10、（MRI) PET准确率为：81-100%,肺癌的临床分期N分期（1）,PET能使24%CT诊断的N分期进行校正有作者认为，对于CT诊断为I期，PET显示纵隔和肺门淋巴结为阴性患者无必要行纵隔镜检查应用PET进行N 分期可避免对一些患者采用不必要手术治疗目前正在开展临床研究是否能用PET代替纵隔镜进行治疗前的临床分期，来指导治疗。,肺癌的临床分期M分期（1）,M分期 确诊时，44%患者已有远处转移 应用PET扫描能使近40%患者临床处理需要进行调整,肺癌的临床分期 M分期（2）,肾上腺 肺癌确诊时，约20%患者肾上腺上有占位 敏感性为100%，特异性为80-100%骨转移 肺癌确诊时，约12-
11、19%患者已有骨转移 敏感性 特异性 准确性 同位素扫描 90% 61% PET扫描 90% 98% 96%,肺癌的临床分期 M分期（3）,脑转移 肺癌确诊时，约6%患者有脑转移 由于脑为糖高代谢区，PET扫描的敏感性仅为68%，因而，从目前资料来看，PET不能替代CT/MRI用于脑转移的检查。肝脏 肝脏转移很少独立发生，尤其是在淋巴结转移阴性下，因而肝脏转移检测对临床治疗影响不大 准确性 敏感性 特异性 CT 85% 93% 77% PET 92% 97% 88%,肿瘤复发灶的确定,由于肺癌一线治疗疗效差，因而复发灶的早期诊断并不象头颈肿瘤那样能显著提高生存疗效。 PET扫描： 准确性 78
12、-92% 敏感性 97-100% 特异性 62-100% 假阳性可发生在手术和/或放疗后一段时间内，因而若采用PET检查建议在治疗后的4-5个月后以避免假阳性（头颈肿瘤不同）,监控肿瘤对治疗反应性,HD 和NHL 44例经治疗后37例在CT下可见肿瘤残留 13/44 + 全部出现复发 仅1例患者PET检查为阴性而出现复发 PET + 2年无瘤生存率为 0% PET - 2年无瘤生存率为 95% 27例淋巴瘤患者 治疗后随访 15例出现复发 治疗结束时PET+ 12例还存活者 治疗结束时11例 PET-,用于判断预后（1）,脑肿瘤 高度恶性肿瘤（III-IV级） FDG 高摄取 中位生存期为 5
13、个月 FDG 低摄取 为19个月 低度恶性肿瘤（I-II级）（28例） FDG 高摄取 9例中6例已死亡 FDG 低摄取 19例中1例已死亡,用于判断预后（2） 肺癌,SUV10 117 例SUV10 38 例,类似研究见于： 125 例NSCLC （J Clin Oncol 1999 17 3201-6） 多因素分析：临床分期，一般情况和SUV对预后有影响,PET在放疗计划中应用,34例病理确诊为肺癌患者，每位患者治疗前均进行PET检查。 CT放射野(CP):根据CT勾画靶区，包括原发灶，肺门和纵隔淋巴结。 PET放射野(PP):根据PET勾画靶区 结果：12/34 照射野外形和大小有明显改
14、变，10例射野缩小。CP面积为 182cm2, PP面积为167cm2 在有肺不张患者中，CP面积和PP面积差异显著。,CT和PET融合方法1） CT-PET机2）CT和PET进行图像融合,PET/CT的优点,技术特点综合一体化系统更准确数据定位减少移动误差综合 PET and CT功能与解剖影像结合,临床意义一次性完成病人影像诊断 （须具备低噪音的衰减校正）改善病人诊断方案 （手术 / 放疗）图像融合更容易更容易分析图像病况，有利于医生诊断,通过体模检测，融合误差FDG,反映其它代谢的PET扫描(2),氨基酸标记PET扫描 主要对蛋氨酸标记 优点：1）诊断特异性有所提高 2）用于肿瘤对治疗反
15、应性好 缺点：1）11C同位素半衰期短 2）生物学信息难以解释（因为其中包含了氨基酸和非蛋白转化过程中的信息） 故，目前氨基酸标记的PET扫描难以常规用于临床。,肿瘤受体PET检测,研究集中在性激素受体（AR,ER,PR） 意义：能了解活体内肿瘤细胞受体状态以及对激素治疗反应性。较成功是对ER检测所用同位素为18Fluorestrodiol)临床研究显示：FES摄取程度与病理上的ER表达状态相关。FES摄取程度变化反映了ER被阻断程度。,应用PET检测肿瘤体内乏氧细胞,小结,目前，绝大多数肿瘤学家主要将PET用于临床分期检查PET能提供许多可能有价值的临床信息PET对肿瘤放疗计划个体设计提供可能PET在肿瘤放射治疗中应用有巨大潜力,NIH所制定现代影像学发展方向,进一步清楚显示肿瘤侵犯范围提高从活体内获得生物学信息能力,谢谢!,
