1、心脏病人的麻醉,湖北医药学院附属东风医院麻醉科朱 辉,1，先天性心脏病(Congenital Heart Disease) ： 青紫型（右左）、非青紫型（左右）2，获得性心脏病(Acquired Heart Disease)： 瓣膜病变的程度、心肌收缩力损害的程度 、合并其他脏器病变的程度3，缺血性心脏病(ischemic Heart disease) 病史、检查、药物,心脏手术 非心脏手术,本次业务学习涵盖内容,1，心脏瓣膜病的麻醉2，CPB简介3，心脏麻醉经验分享4，心血管活性药物的应用,一、心脏瓣膜病的麻醉,概 述,我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120万。心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致
2、，多累及高压系统的左心心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程）的基本功。,风心病时各瓣膜受累频率,二尖瓣 9598%,主动脉瓣 2035%,三尖瓣 5%,肺动脉瓣 1%,风心病时各瓣膜受累频率,影响有效CO的因素,前向有效CO = (每博量心率)-返流量每博量 = 左室舒张末容积 EF返流量 = 返流瓣口面积返流时间返流期跨瓣压差,心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素,前负荷每博量二尖瓣返流口面积后负荷每博量返流期跨瓣压差心肌收缩力每博量供氧/耗氧每博量心率每分CO返流量心律前负荷,前向有效CO = (每博量心率)-返流
3、量每博量 = 左室舒张末容积 EF返流量 = 返流瓣口面积 返流时间 返流期跨瓣压差,左心房的收缩,正常人心脏房室的交替收缩时，左房收缩向左室挤入的血量占左室充盈量的15-20%。而在二尖瓣狭窄和左心室肥厚时可占40%。,心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系,二尖瓣狭窄,狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。前向有效CO 二尖瓣开口面积舒张期时间舒张期跨瓣压差（心率是可调节因素）维持有效CO1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）2、维持窦性心律3、维持足够长的舒张期,二尖瓣瓣口面积,正常4-6cm2 轻度狭窄1.5-2.5cm2中度狭窄1.5-1.0cm2重度狭窄450s方可CP
4、B，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨 保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；主动脉插管 注意血压不宜过高(SBP90 100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管 插入后应注意观察上腔静脉引流情况；尽量维持循环稳定,（五）、CPB前的麻醉管理,1)开放升主动脉 2)开放上下腔 3)停机前 4)外科医生要求,（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机?,开放前：1，增加前负荷（扩容）； 2，降低后负荷（扩管）； 3，增强心缩力（强心）。开放后：1，维持3个100（SpO2、HR、SBP）； 2，注意补K+；,（七）、主动脉开放,鱼精蛋白反应：产生血管扩张或心肌收缩力减弱
5、，表现为低血压；过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。预防与处理：预先使用激素或组胺抑制剂；保留动脉插管；给试验剂量观察510min，再缓注入剩余量；过度通气，降低肺动脉压，增强心肌收缩力；重新CPB,（八）、CPB后常见问题,血容量不足；鱼精蛋白反应；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；外周血管阻力过低；肺动脉高压；手术操作；麻醉过深,（九）、CPB后低血压的可能原因？,肝素中和不全；血小板减少/功能低下；凝血因子缺乏；纤维蛋白溶解亢进；鱼精蛋白过量；DIC,（十）、
6、凝血功能障碍,1、测ACT基础值（70-130s)2、注用肝素3mg/kg3、肝素化ACT450-480s4、鱼精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、测ACT值回到基础值(30s),（十一）、抗凝与拮抗,1、病人入室 23-24OC2、手术开始 21-22OC3、体外降温 20-21OC4、体外复温 22-23OC5、手术结术 23-24OC,（十二）、心脏手术室温度调控,1，磷酸二酯酶抑制剂；2，正性肌力性血管扩张药；3，选择性扩张肺血管，肺动脉压。,（十三）、关于“氨力农”,1.心脏手术慎用速尿2.见化验补K+3.见尿补K+4.中心静脉补K+5.微量泵补K+,（十四）、低钾防治,缺氧大失血药物过
7、量4. 触电或短路 5. 迷走一迷走反射,（十五）、手术室内心跳骤停的原因,1. 出血2. 心包填塞3. 机械瓣失灵4. 室间隔残余漏5. 冠脉桥堵塞,（十六）、急紧二次开胸手术的原因,1、粘连出血多2、晚打肝素3、先转机后游离4、备用体外除颤器,（十七）、二次手术注意点,途中应准备：氧气，简易呼吸器，ECG、BP、SpO2监测，肾上腺素；确认双肺呼吸音清晰，气道通畅；搬动病人后需检查血压、心率；保证连续给强心和升压药物的正常给入，停止扩血管的药物，带起搏器的病人要保证起搏器正常工作；进入ICU后，立即恢复机械通气并参照术中设制参数，听双肺呼吸音 ，检查连续输注药物情况；交待术中情况，待病人循
8、环稳定后方可离开。,（十八）、术后病人的转运,四、心血管活性药物的应用,背景,各种手术病人可能并存心血管疾病术中可能发生心血管系统意外或并发症提供更佳的手术条件心血管药物是一柄双刃剑药物应用既是一门科学，也是一门艺术,心血管功能调节神经调节,压力感受器反射：主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器,大脑皮层,延髓心血管中枢,交感神经,副交感神经,心脏兴奋血管收缩或舒张,与交感神经协同调节心率与心肌收缩力,心血管功能调节体液调节,全身性体液调节：来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。局部体液调节：分为自分泌
9、与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。,心血管功能调节心血管受体,拟肾上腺素药在麻醉中的应用,升高血压心脏复苏增加心率增强心肌收缩力减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用,肾上腺素,作用机理： 1、心脏：作用于心肌、传导系统和窦房结的1受体，加强心肌 收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性，增加心输出量。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。 2、血管肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，皮肤粘膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩。骨骼肌血管的2受体占优
10、势，故呈舒张作用；也能舒张冠状血管。 3、支气管：能激动支气管平滑肌的2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。用途：临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。,剂量用法： 肌注或皮下注射 0.51mg 静脉泵入 0.1- 1 ug/kg.min 心内注射 0.251mg/次注意事项: 高血压脑动脉硬化甲亢糖尿病器质性心脏病老年慎用或禁用,去甲肾上腺素,作用机理： 主要兴奋a受体，具有较强的缩血管作用（冠状动脉扩张）外周血管助力增加，血压升高。用途：
11、于治疗急性心肌梗塞、体外循环、嗜铬细胞瘤切除等引起的低血压；对血容量不足所致的休克或低血压。,用法：静脉泵入 0.1- 1 ug/kg.min注意事项: 高血压、动脉硬化、冠心病、无尿病人忌用 不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、氨茶碱等配伍注射，以免失效 。局部注射易皮肤坏死。,麻黄碱,作用机理： 对和受体均有激动作用 。皮肤黏膜内脏血管收缩，骨骼肌、冠脉脑血管扩张，松弛支气管平滑肌。用途：升血压，治疗哮喘用法:5-10mg注意事项: 高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用,间羟胺,作用机理：本品主要直接激动肾上腺素受体而起作用，升压作用较弱但持久，可增加脑、肾、冠脉血流量。用途：用作因出血、药
12、物过敏而发生的低血压的辅助性对症治疗 用法：0.10.5mg 次 iv注意事项: 高血压、动脉硬化、甲亢、冠心 病慎用或禁用,去氧肾上腺素,作用：主要兴奋a受体，升压作用比去甲肾上腺素弱而持久，肌注可维持1小时，静注可维持20分钟，毒性较小。可反射地兴奋迷走神经使心率减慢，并有短暂的散瞳作用用法：0.1-0.5mg/次注意事项: 高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎 用或禁用,多巴胺,作用： 小剂量时（ 0.5- 2ug/kg.min ） 主要作用于多巴胺受体 小到中等剂量（ 2- 10ug/kg.min ） 能直接激动心肌1受体； 大剂量时（ = 10ug/kg.min ） 激动 受体，收缩血管
13、,多巴胺,用途：适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、 心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。用法：静脉泵入 2- 1 0ug/kg.min,多巴酚丁胺,作用：直接激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加，对2及受体作用相对较小。对心率影响小。用法：静脉泵入 2-10ug/kg.min 注意事项：大剂量可引起心动过速，偶可心律失常。,异丙肾上腺素,作用： 兴奋1受体,增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，兴奋窦房结、房室结。 作用于支气管2肾上腺素受体,使支气管平滑肌松弛,抑
14、制组胺等介质的释放。扩张外周血管。用法：静脉泵入 0.05- 1 ug/kg.min,异丙肾上腺素,注意事项： 心绞痛，心肌梗死、甲亢者不宜使用 避免和肾上腺素合用 不宜与碱性药物配伍,西地兰,作用：正性肌力作用 负性频率作用 用法 ： 成人常用量：首剂0.4-0.6，以 后每2-4小时可再给0.20.4，总量1-1.6。 小儿：按体重0.025/,注意事项：,禁用： 与钙注射剂合用 任何强心甙制剂中毒 室性心动过速、心室颤动 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑 预激综合征伴心房颤动或扑动。慎用： 低钾血症 不完全性房室传导阻滞 高钙血症 甲状腺功能低下 缺血性心脏病 急性
15、心肌梗死早期（AMI） 心肌炎活动期 肾功能损害。,氨力农,作用： 正性肌力作用（抑制磷酸二酯酶3，增加CAMP,钙） 血管扩张作用（小动脉 ） 对平均动脉压和心率无明显影响 用法：负荷量：0.51.0mg/ 维持量：510ug/kgmin静脉滴注,米力农,作用：是氨力农的15-20倍用法：负荷量 37.5g/kg-50g/kg 维持量 0.375g0.75g/kgmin,钙,作用：增加心肌收缩力用法：成人 1.0 g iv 儿童 25mg/ iv注意事项：严重的心动过缓或心脏阻滞 心肌缺血时可引起缺血再灌注损伤,硝酸甘油,作用: 松弛血管平滑肌 ,扩张容量血管为主，改善冠脉侧枝循环用法：0.
16、55ug/kgmin静脉滴注注意事项：心肌梗死早期、青光眼、颅内压增高禁用,酚妥拉明,作用：受体阻断剂，扩张外周血管用法： 0.15ug/kgmin iv 0.51mg/次 iv 注意事项： 肾功能减退者禁用,硝普钠,作用：能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低外周阻力，用于高血压危象用法： 0. 55ug/kgmin iv注意事项：长期用药可致硫氰化物中毒使用时需避光,一氧化氮,作用：选择性肺血管扩张药，用于原发性肺高压，新生儿肺高压，成人呼吸窘迫综合症用法：0.580ppm注意事项：过量、中毒或形成有毒二氧化氮可引起肺水肿,前列腺素E1,作用：选择性扩张小儿动脉导管，扩张肺血管用法：0.0 50.4ug/kgmin iv,谢谢！,
