1、,急性脑卒中的诊治规范与流程,脑卒中,出血性,缺血性,脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血,动脉粥样硬化性脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,出血性脑梗死,无症状性脑梗死,我国是全球卒中的第一大国,Stroke. 2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,存活的患者中
2、80%遗留有各种程度的残疾,高发生率、高死亡率、高致残率，急诊处理十分关键,脑梗死的诊断与治疗,脑出血的诊断与治疗,蛛网膜下腔出血的诊断与治疗,参考资料2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南2010 中国缺血性脑卒中诊治指南2011 中国急性脑出血治疗指南推荐意见2010 AHA/ASA 自发性脑出血处理指南2012 AHA/ASA 动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治指南,脑血管解剖,卒中家族史吸烟肥胖高血压血脂异常心衰冠心病心肌梗塞史周围动脉疾病TIA史糖尿病房颤激素替代治疗,脑血管病危险因素,饮酒偏头痛史口服避孕药妊娠产后激素替代治疗睡眠呼吸暂停综合征恶性肿瘤肾功能不全药物滥用遗传
3、性易栓症抗磷脂抗体综合征,症状突然发生；一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重 或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；出现既往少见的严重头疼、呕吐；上述症状伴意识障碍或抽搐,卒中的识别,一、急性脑梗死的诊断与治疗Cerebral infarction,关键：缩短到院时间一般处理：处理呼吸循环问题、建立静脉通道、心脏观察、吸氧、测快速血糖,院前处理,应询问症状开始时间既往史近期患病史近期用药史,Time is brain！,应避免：给非低血糖患者输注含糖溶液过度降低血压大量静脉输液,中国缺血性脑卒中诊治指南 201
4、0,1、是否为脑卒中？,2、是否为缺血性脑卒中？,3、脑卒中的严重程度?,4、能否进行溶栓治疗？,确定发病时间，核对适应症和禁忌症,5、可能的病因？,结合病史、实验室、脑病变、血管病变等检查资料确定病因,急性缺血性脑卒中的诊断流程,缺血性脑卒中的鉴别诊断,TOAST病因分型,诊断依据,1.突然起病,2.伴有局灶性（少数为全面性）神经功能缺损症状,3.症状和体征持续数小时以上,4.脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变,5.脑 CT或 MRI 有责任梗死病灶,所有患者应完成以下检查平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI 血糖 、血脂氧饱和度 肝肾功能、血清电解质全血计数，包括血小板
5、计数 心肌缺血标志物 凝血功能心电图胸部X线,急诊室处理,中国缺血性脑卒中诊治指南 2010,急诊处理,James P, Ellis CJ, Whitlock RM, McNeil AR, Henley J, Anderson NE. Relation between troponin Tconcentration and mortality in patients presenting with an acute stroke: observational study. BMJ . 2000;320:15021504.,心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋
6、白检测,急诊室处理,黄金一小时！,脑梗死的治疗,一般处理,吸氧与呼吸支持SPO2 11.1mmol/L可予胰岛素治疗低血糖：BS3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标,溶栓治疗 最重要的恢复血流措施,神经保护剂治疗,抗血小板聚集治疗,特异性治疗,抗凝治疗,降纤治疗,扩容治疗,静脉溶栓治疗,中国缺血性脑卒中诊治指南2010,在CT上有早期缺血性改变时（直接低密度影除外），无论其程度如何，仍建议静脉纤溶酶治疗（I /A）,静脉溶栓的监护,静脉溶栓,动脉溶栓,发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,发病24 h
7、内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,抗血小板聚集治疗,不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者尽早给予口服阿司匹林 150 300mg /d；急性期后可改为预防剂量 ( 50 150 mg / d) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,中国缺血性脑卒中诊治指南2010,卒中危险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients
8、at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型,ESSEN评分的应用,极高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林50-150mg/d,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南：1.氯吡格雷在预防脑血管事件发生方面优于阿司匹林，对于高危患者（曾发生过脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病、糖尿病），其作用更加明显2.对于有急性冠脉综合征和近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林,神经保护治疗,除了降低LDL-C的作用外，还可以起到神经保护作用，包括改
9、善内皮细胞功能、增加脑血流量、减轻炎症反应,缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续使用是合理的，不推荐除他汀类以外的神经保护剂,AHA/ASA急性缺血性卒中早期处理指南 2013,他汀类药物的神经保护作用,他汀防治卒中/TIA中国专家共识,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;,40%,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L或降低幅度30-40%,强化,抗凝治疗对大多数患者，不推荐抗凝；中国缺血性卒中和TIA二级预防指南对抗凝治疗在非心源性卒中患者中应用的推荐：主动脉弓粥样硬化板块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静
10、脉血栓形成、房间隔瘤患者可考虑抗凝治疗扩容治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对于低灌注所致的分水岭梗死可考虑扩容,其他治疗,中国缺血性脑卒中诊治指南2010,分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction）是指在相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，是在动脉狭窄的基础上，发生血液动力学异常，导致有效血容量减少或循环低血压所致,梗死位于分水岭区域，呈楔形或条索状、串珠样改变,分水岭脑梗死患者可以考虑扩容治疗，但应注意脑水肿、心功能衰竭等并发症此类患者不推荐扩血管治疗,降纤治疗对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗巴曲酶、蚓激酶
11、、降纤酶扩张血管治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗,一般处理、内科治疗、外科治疗,急性并发症,脑水肿,吞咽困难,肺炎,癫痫,深静脉血栓形成,出血转化,急性并发症的处理,01,03,02,一般处理卧床，避免和头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,内科治疗可静脉使用甘露醇，必要时联用甘油果糖、速尿甘露醇应用不当可导致水肿加重颅压反跳性增高，宜短期应用与甘油果糖、速尿、白蛋白交替使用有助于减少并发症；注意监测肾功能及电解质,外科治疗发病 48 h 内，壳核丘脑小脑、脑干出血量：愈大预后愈差；大脑半球50ml预后较差80ml大多死亡；丘脑15ml,小脑20ml,
12、桥脑5ml预后不良是否出现昏迷：意识障碍愈重，持续时间愈长，预后愈差是否合并脑疝：出血愈早死亡率愈高，发病3h内出现，死亡率约100%全身状况并发症：血糖、血压、消化道出血均与预后相关,脑出血预后的判断,脑内出血量和初次GCS评分是预测脑出血30日内死亡率易行的方法敏感性96%，特异性98%CT提示脑血肿量60ml、GCS评分8，30日内死亡率高达91%；出血量30ml，GCS 9, 30日内死亡率为19%,脑出血在发病后仍有继续出血的危险,绝大部分血肿扩大在6小时内，也可发生于24小时内,常发生于以下情况：年龄较轻血压未能得到有效控制有凝血功能障碍或病前服用抗血小板药血肿部位靠近中线急性过度
13、脱水 不规则或分隔型血肿,CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者,CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,美国自发性脑出血处理指南 2010,血管加压素与心房利纳肽的水平失衡,血块中释放大量的凝血酶,血肿物质渗入组织间隙,血红蛋白释放,补体系统的激活,细胞间质金属蛋白酶增高,血凝块的回缩,血肿周边缺血再灌注损伤,脑水肿形成,脑水肿的形成机制,卧床休息，2-4周避免情绪激动、血压升高保持呼吸道通畅对症支持治疗防治感染,脑出血的一般治疗,颅高压的处理,脑出血的内科治疗,对伴有意识水平下降的脑积水患者，可行脑室引流,颅内压的监测指征：GCS评分180mmHg且无颅内压增高证据时
14、，可静脉使用药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等）降压，控制血压在160/90mmHg,AHA/ASA自发性脑出血处理指南 2010,止血治疗一般脑出血患者，不进行止血治疗由凝血因子缺乏，或使用肝素等所致脑出血，应使用相应止血药物神经保护剂神经保护剂的疗效尚有待进一步研究,初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%/年首次出血为脑叶出血者，复发概率最高其他影响复发的因素：高龄接受抗凝治疗携带apoE 2or 4 等位基因SWI提示有较多微出血灶,脑出血复发的预防,AHA/ASA自发性脑出血处理指南 2010,严格控制血压BP140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾功能不全：BP5cm，仍应
15、进行积极处理手术方式：介入动脉瘤栓塞术/开颅动脉瘤 夹闭术建议早期进行动脉瘤处理,所有患者均应给予尼莫地平治疗（连续21天）应维持正常血容量可以用TCD监测脑血管痉挛情况可以用PCT和MRI监测脑部缺血情况对于有症状的脑缺血，可以进行血管成形术或选择性的动脉内血管扩张剂治疗,防治脑血管痉挛治疗,AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南 2012,脑脊液置换术可缓解头痛、减少脑血管痉挛，促进血液吸收应警惕脑疝、颅内感染、再出血风险,轻度脑积水：可使用药物治疗，如乙酰唑胺急性脑积水，经内科治疗仍加剧，可进行侧脑室穿刺引流慢性脑积水：经内科治疗效果不佳，可选用分流术,防治脑积水治疗,疑似脑卒中,症状、体征、病史,低血糖、高血压脑病、心因性疾病、颅内感染等,一般处理，稳定生命体征,急诊头颅CT/MRI、血生化检查,缺血性,出血性,符合溶栓条件，溶栓治疗不符合者给与抗血小板聚集治疗，神经保护治疗必要时给与抗凝、降纤、扩容等治疗处理急性并发症,蛛网膜下腔出血,脑出血,止血、抗脑血管痉挛，防治脑水肿、处理急性并发症；介入或外科手术处理动脉瘤,一般处理与对症支持治疗；处理急性并发症；必要时血肿清除,Thank you for listening！,
