1、脑血管疾病,中山大学附属一院 神经科苏镇培,脑出血 cerebral hemorrhage,1.是指非外伤性脑实质内的自发性出血，又称脑溢血。2.我国脑出血占脑卒中的3040，是我国脑卒中死亡率最高的临床类型。3.发病年龄比脑梗塞低，中老年多。,病理图示左壳核出血,脑血管病分类（临床病理）,急性脑血管病 TIA 脑卒中 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性脑卒中 动脉硬化血栓性脑梗塞 心源性脑栓塞 腔隙性脑梗塞慢性脑血管病 脑动脉硬化症 脑血管性痴呆,病因与发病机制,脑出血绝大多数由高血压小动脉硬化的细小动脉破裂引起，故有人称为高血压性脑出血。其他少见病因有先天血管畸形、脑血管淀粉样变
2、、肿瘤、血液病、抗凝药、毒品（安非他明、可卡因）等。,小动脉壁纤维素性坏死,变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤,小动脉壁纤维素性变薄膨出,微动脉瘤破裂致脑出血,脑出血的临床表现,1没有治疗或控制不好的高血压病人; 2常在活动或情绪激动中突然发病; 3发病时多有血压明显升高; 4具有脑卒中的基本症状体征，差别决定于出血类型（部位）和出血量。意识障碍程度是判断病情轻重的主要指标。,脑卒中的临床表现-基本症状、体征(1),1最大特点 突然起病，很快出 现以下症状、体征。 2全脑症状 （弥漫、非定位状）： 头痛、呕吐、意识障碍。,脑卒中的基本症状、体征(2),3神经系统定位体征（1）颈内动脉系统（前循环） 病
3、灶在同侧大脑半球。 1）对侧中枢性面瘫、舌瘫。 2）对侧偏瘫。 3）对侧偏身感觉障碍。 4）失语（优势半球）。,脑卒中的基本症状、体征(3),3神经系统定位体征（2）椎基动脉系统（后循环） 病灶在同侧脑干、小脑；枕叶、 颞顶叶后部。 l）症状 眩晕、复视、吞咽困难 2）体征 交叉性瘫痪（同侧颅神 经周围性瘫；对侧中枢性偏瘫）； 交叉性感觉障碍； 小脑共济失调。,辅助检查,1. 首选CT（优于MRI）。CT的临床应用是脑卒中诊断的革命。CT可瞬时显示与临床表现相应位置有高密度的出血灶。 2. 对有昏迷、明显脑水肿、颅高压的脑出血病人不宜作腰穿，以免诱发脑疝。多数脑出血可根据典型临床表现作出诊断。
4、小量出血与脑梗塞鉴别；大片脑梗塞与脑出血相似, 均需作脑CT检查才能确诊。,脑出血分型,常见亚型（部位）：1壳核出血 60 2. 丘脑出血 10 3. 脑叶出血 15 4. 桥脑出血 105. 小脑出血 10 6. 脑室出血 35% 诊断 临床表现CT 腰穿：禁忌,CT图示左基底节出血,CT图示右丘脑出血并破入脑室,CT图示右脑叶出血,CT图示桥脑出血,CT图示右小脑出血,脑出血（3）,治疗 脑出血是我国脑卒中主要死亡原因，采取有效对策挽救脑出血患者的生命是临床医生的职责。 脑内血肿压迫脑组织引起脑水肿、颅内高压导致脑疝是急性期的主要死因；脑水肿、颅高压引致昏迷并发呼吸道和泌尿道感染是早期死亡
5、的主要原因，因此，控制脑水肿、颅高压是降低死亡率的关键。,脑出血治疗（1）,1基础治疗 a.保持呼吸道通畅和氧供。 b.保持心肺功能和血压稳定。 c.保持血容量稳定和水电解质平衡（避免过分脱水、扩容）。 d治疗和预防感染。上消化道出血等合并症。注意：一般不用止血药。2脱水降颅压治疗 甘露醇 速尿 甘油 有脑水肿、颅高压者使用,脑出血治疗（2）,3. 外科治疗（1）目的 挽救生命，减轻残废（2）适应症：根据以下几点综合考虑： 1）意识状态 2）出血类型 3）出血量 4）病情演变（3）方法 开颅血肿清除术，锥颅（微创）血肿抽吸术,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SA
6、H）,定义原发与继发病因及发病机制 先天动脉瘤，脑血管畸形 高血压动脉硬化,CT图示蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（2）,临床表现 1以青壮年多见。 2突然起病，以剧烈头痛开始，并持续难 以缓解。 3少数动脉瘤破裂大出血，剧烈头痛、呕 吐、昏迷，甚至死亡。 4发病时除脑膜刺激征外多无其他定位状； 5少数出血量多者可见玻璃体下（视网膜 前）出血。,辅助检查1.腰穿多呈均匀血性脑脊液。2. CT 在出血5天内能确诊（越早检查阳性率越高）。诊断 与急性脑膜炎、脑叶出血导致的继发性蛛网膜下胜出血鉴别。对少数持续剧烈头痛而早期脑膜刺激征不明显的病例，应密切观察，及时作CT或腰穿。,蛛网膜下腔出血（3）,
7、蛛网膜下腔出血治疗,内科对症治疗 1.绝对卧床46周，避免用力 2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压 3. 止痛、镇静针对性治疗 外科手术或介入治疗 1.防治再出血 止血药应用有争议 2.防治脑血管痉挛关键在预防。 3.防治脑积水,脑血管病的预防,关键是防治高血压、心脏病。其次是糖尿病、高血脂。养成健康的生活方式： 戒烟限酒，均衡饮食 运动减肥，心理平衡,头痛,1临床最常见症状之一；2最重要是识别严重疾病先兆的症状性头痛（卒中、外伤、感染、肿瘤）。3最常见原发性头痛：紧张性头痛；精神性头痛；偏头痛。4. 五官疾病引起的头痛。4诊断：病史、体检、必要的辅助检查。,偏头痛 migraine,偏头痛是
8、一组常见的头痛类型，以反复发作偏侧或双侧搏动性头痛为特征。 通过学习偏头痛，掌握头痛诊治方法。病因和发病机制 可能为发作性神经一血管调节功能障碍的结果。神经递质5-HT水平降低。,偏头痛的临床表现(1),多在青年发病，女性多于男性；多有家族史。一、伴先兆偏头痛（典型偏头痛）约占 15-20 1前驱症状：先兆发生前数小时数日出现。 2先兆期：多为视觉先兆。持续数分1小时。 3头痛：（1）部位:偏侧 （2）性质:发作性、搏动性 （3）程度:中重度（影响日常生活） （4）伴随症状:恶心、呕吐;畏声光。 （5）持续时间：多在1天内。 （6）诱发和缓解因素。 4. 发作间期：完全正常。,偏头痛的临床表现(2),二、无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）：约占80。三、特殊类型：少见。 诊断 1. 根据典型头痛病史，体检无阳性体征，发作间期完全正常。 2. 排除器质性头痛。,偏头痛的治疗,一、发作时治疗： 1消炎镇痛药：阿斯匹林、奈普生等。 2咖啡因麦角胺、麦角胺。 3英明格（Imigran, sumatriptan)， 佐米格等 5HTlD受体激动剂。 二、预防治疗： 1受体拮抗剂：如Batiloc 2钙通道阻滞剂：氟桂嗪，尼莫地平 3抗组胺药：赛庚啶,谢谢！,
