1、合并心脏疾病剖宫产的麻醉处理,湖北民族学院附属民大医院 李 扬,1,现状,全世界每年至少有1.6亿妇女妊娠, 约90%的孕产妇死亡发生在发展中国家心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第4位上升至第2位, 发病率为14%, 病死率为0.8%左右妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，心脏负荷逐渐加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭,3,孕产妇病死率高多专业团队协作要求高术中病情变化明显临床认识存在误区麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后,此类患者麻醉工作特点,4,妊娠后主要心血管病理生理改变n 血容量增加 n HR增加，SV增加, n 心脏高动力状态 n 瓣膜反流 n SVR降低、
2、PVR降低 n 高凝状态,妊娠合并心脏病1、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划2、麻醉选择,5,概 述 妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心输出量增加可达50。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45。,6,在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量还可再增加10一20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力突然升高。对于心功能正常的孕妇，这种前后负荷的骤然增加，可通过增加心输出量来代偿。,7,然而，对心输出量受损的患者便难以代偿这种血流动力学的波动，而可能发生肺水肿或充血性心衰。胎儿娩出即刻，对患心脏
3、疾病的孕妇是最危险的时期。 对患心脏疾病的孕妇麻醉处理的目的在于对分娩中和分娩后即刻心血管功能的保护。,8,一.妊娠合并心脏病患者的麻醉计划,（一）病理生理每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制，应激和或不同麻醉方法对肺循环和体循环间平衡的改变的影响不同。从简单到复杂的心脏病，麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的影响。重要的应了解：心率和心律，前负荷，后负荷，心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据。,9,10,（二）心脏疾病严重程度,心功能分为-级。级：生理运动不受限，级：正常活动时有症状，级：轻微活动时有症状，IV级：休息时即可产生症状。,11,注意的是临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的
4、指征或禁忌症的依据。 如心功能级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症。而有的心功能级患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用。,12,（三）病历资料和检查对每个患者的检查有助于了解前负荷、后负荷、心律和心肌收缩性对血流动力学状态的影响，其中它包括胸片、心电图、妊娠初期和后期的超声心动检查。对心电图的解释应考虑正常妊娠所引起的改变，包括：P波，PR间期，QT间期不变；QRS和T波向左倾斜；导联，有的AVF导联T波倒置；ST可下降0.5lmm。超声多普勒对妊娠合并心脏病患者的病情估计和麻醉处理具有重要价值。
5、,13,应依据理想的血流动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对血流动力学的影响进行全面权衡。,二、麻醉选择,14,15,（一）区域麻醉 有证据表明，区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，因而对合并心脏疾病的临产妇有利。但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响。腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显，引起回心血量明显减少。,16,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 扩张性心肌病,区域麻醉针对的心脏病主要包括以下四种情况:,17,1二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣面积为 46cm2，舒张期跨瓣膜压666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻
6、，则需较高的心房压将血液排入左室。当瓣膜面积缩小至1cm2，需要 3.33kPa（25mmHg）的压力梯度才能维持心输出量。左房压升高可使肺毛细血管压升高。,18,肺静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别，因为二者的麻醉选择不同。,19,麻醉处理原则：避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛 和应激刺激；局麻药中不加肾上腺素；如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流。避免明显降低后负荷；维持心肌收缩力良好状态。围术期避免心率增快，血压升高和血容量过 多。,20,2二尖瓣关闭不全 存在二尖瓣关闭不全时，左室排空阻力下降，左房返流增加，
7、为维持心搏出量，须增加左室收缩力。随疾病发展，左房扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭。如左室功能受损，将出现左室扩张。一般说二尖瓣关闭不全可以较好耐受妊娠。,21,3主动脉瓣关闭不全 这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同。主要代偿方式是增加左室舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血分数。与二尖瓣关闭不全不同的是，早期便可发生左室扩张。随着病程进展，出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血。 虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同，但麻醉处理则有相似之处。,22,麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于较快心率有助于二尖瓣关闭不全患者维持心输出
8、量，主动脉瓣关闭不全患者舒张期血液返流减少。腔静脉压迫减轻可避免心动过缓时静脉回流明显减少。前负荷：应减少前负荷，以减轻左室过度扩张，交感阻滞可减少静脉血回流，尤其在子宫收缩期和胎儿娩出后。,23,后负荷：应降低后负荷以减少返流；早期分娩镇痛可减少疼痛和应激引起的外周血管阻力明显增加；如不合并二尖瓣狭窄，局麻药中可加肾上腺素；出现低血压可用麻黄素。心肌收缩力：避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱；慎用吸人麻醉药，因为这类患者对吸入麻醉药十分敏感，必须用时可选择异氟醚。笑气加肌松药的方法可使外周血管阻力增加，应避免。一般多选用硬膜外麻醉。,24,4扩张性心肌病表现为：心脏扩大，以左侧更明显，心肌收
9、缩力下降，伴射血分数下降；随病程进展，舒张末容量增加，心输出量下降。,25,麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于心动过缓可增加左室舒张末容量，使射血分数下降；气管插管时，慎用琥珀酸胆碱和氟烷。前负荷应减少；子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致肺水肿；交感阻滞可减少静脉回流，改善心功能。后负荷应降低，如外周血管阻力升高，可发生左室衰竭。提倡早期分娩镇痛；如选择全麻，应避免浅麻醉。心肌收缩力：应维持或增加；大剂量的局麻药可损害心肌收缩功能；如传导功能受损，应避免应用大剂量局麻药；分娩选择硬膜外阻滞，剖宫产选择腰麻；避免用吸人麻醉药。,26,（二）妊娠合并心脏病椎管麻醉 相对或绝对禁忌症,包括应用
10、抗凝药、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害、原发性和继发性肺动脉高压、肥厚性心肌病。,27,1应用抗凝药 由于存在引起硬膜外血肿的危险，因此绝对禁用腰麻和硬膜外阻滞。如可以中断肝素的应用12h，凝血功能指标在正常范围，则亦可选用椎管内麻醉。应用口服抗凝药的患者约需停药710天，才能使凝血机能恢复正常。而在这一期间内，也应禁用椎管内麻醉。,28,2原发和继发性肺动脉高压 原发性肺动脉高压患者在妊娠后期(后3个月)和分娩后母亲的死亡率为3060。血流动力学的特征包括肺动脉压(PAP)超过42kPa(3015mmHg)或肺动脉平均压(MPAP)超过3.3kPa(25m
11、mHg)，右心室肥厚，最终发展成心衰伴低而固定的心输出量。,29,肺动脉高压,围产期焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。产后2472小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期。肺动脉高压孕产妇的病死率可达30-60%。,PH孕产妇麻醉管理相关问题,维持右室前负荷、左室后负荷以及右室收缩力避免低温及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症保证氧供，及时处理低氧血症防止较高的通气压力肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力尽量减少患者的应激反应水平报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素 （iloprost）和内皮素受体拮抗剂,
