1、丙肝确诊及报告的标准,上海长江肝病医院 编写,主要内容,丙肝疫情现状 丙肝病例诊断标准目前病例报告现状及存在的问题丙肝疫情报告规范管理丙肝暴露后处置,全国及河南省丙肝疫情现状, 近年来，全国丙肝报告发病数呈增长趋势， 2012年全国共报告丙肝212205例，较上年增长15.8%,？,全国及河南省丙肝疫情现状,河南省丙肝监测情况及在全国的位置 在全国丙肝疫情攀升的情况下，我省逐年增加的趋势更明显：2003-2012年，我省丙型肝炎报告发病率由2.08/10万上升到43.94/10万，上升了20.13倍 2004年以来，我省丙肝报告病例数居全国首位，2008-2012年我省丙型肝炎当年报告病例数依
2、次占全国的17.46%、17.30%、17.60%、18.36%和19.47%,全国及河南省丙肝疫情现状,性别分布：2012年报告的丙肝病例中，男女性别比是1:1.07分年龄分布：,2012年各省辖市丙肝报告情况,2006年以来, 丙肝报告发病率一直在全省法定传染病的前5位；,河南省丙肝在全部传染病中发病顺位表,河南省丙肝在乙类传染病中发病顺位表,丙肝基本知识,1989年，美国科学家michael等利用分子生物学方法发现和克隆了丙肝病毒（HCV）。HCV有11个主要的基因型和100多个亚型。其中13型分布广泛，约占全球丙肝感染的60%；在我国以1b型为主，其次是2a型。,丙肝起病隐匿，症状不明
3、显，早检测、早诊断、早发现、早治疗是丙肝防治的关键。起病隐匿，多数患者症状不明显，易被忽视，疾病发展越后期，越难治愈，往往被称为“隐匿的杀手”。人对HCV普遍易感，感染者隐藏在易感人群中，增加了传播概率。丙肝患者症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比。由于丙肝症状不明显，容易被忽视，所以要做到早检测、早诊断、早发现、早治疗，才能最大限度地提高治愈率，降低传播率。,丙肝抗体比较敏感，阳性率高。抗-HCV有IgM和IgG之分，IgM阳性提示HCV复制，IgG阳性提示正处于感染或既往感染，需结合HCV-RNA检测，加以区分。抗-HCV阳性，HCV -RNA 阴性说明机体已经清除了丙肝病毒，只
4、需定期随访观察。HCV-RNA阳性或丙肝核心抗原阳性是丙肝确诊病例的主要依据。HCV核心抗原在血液当中含量甚微，阳性率很低，故不常用。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中检测到HCV-RNA。,丙肝病例诊断标准,卫生部-丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213-2001）中华医学会肝病分会-丙肝防治指南卫生部-2008-12-11发布，丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213-2008），要求2009-6-15起实施，代替WS 213-20012010年5月卫生部下发现行法定报告管理传染病诊断标准汇编（卫生行业标准），即卫生部颁布的诊断标准（WS 213-2008）。,诊断依据3.1 流行病学史（详细询问
5、）3.1.1 曾接种过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。3.1.2 有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。3.1.3 职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。3.1.4 与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。,3.2 临床表现,3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1 病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.1.2 可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。3.2.1.3 部分患者可有关节疼痛等肝外表现。3.2.1.4 部分患者可无明显症状和体征
6、。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1 病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。3.2.2.3 部分患者可无明显症状和体征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化3.2.3.1 可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.3.2 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。3.2.3.3 失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。,3.3实验室检查,3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎
7、和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2 血清抗-HCV阳性。3.3.3 血清HCV RNA阳性。,3.4.1 急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；肝细胞大泡性脂肪变性；胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；常见界面性炎症。3.4.2 慢性丙型病毒性肝炎 肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化 在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基
8、础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。,3.4组织病理学检查,3.5.1 急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。3.5.2 慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化 B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。,3.5影像学检查,诊断原则 依据流行病学史、症状、体征和实验室检测等结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝炎须依据HCV RNA检测。 区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果。
9、,诊 断,疑似丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.1和3.2。 符合3.1和3.3.1。临床诊断丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.2和3.1。符合3.3.2和3.2。符合3.3.2和3.3.1。确诊丙肝病例：疑似病例或临床诊断病例和3.3.3。,急性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.1。符合3.3.3和3.4.1。慢性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.2。符合3.3.3和3.4.2。符合3.3.3和3.5.2。丙肝肝硬化诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.3。符合3.3.3和3.4.3。符合3.3.3和3.5.
10、3。,所有实验室检测遵照丙型肝炎病毒实验室检测技术规范,2011年性艾中心出版丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（试行）,HCV疫情报告检测流程,丙肝抗体（抗-HCV）的检测 目前常用的抗-HCV检测试剂盒为第三代，常用方法为ELISA法。应采用国家食品药品监督管理局批准的诊断试剂盒。丙肝核酸（HCV RNA）的检测方法 HCV RNA定性检测：逆转录-多聚酶联反应（RT-PCR) HCV RNA定量检测：实时荧光定量多聚酶联反应（FQ-PCR),卫标WS213-2008规范性附录,2011年性艾中心出版丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（试行）,HCV临床诊断筛查检测流程,目前病例报告现状及存在的问
11、题,报告病例数量多，逐年增长趋势明显，病例诊断不准确，病例分类不准确（一）部分医疗机构扩大了就诊者中丙肝筛查范围，发现并报告的病例数量增加（二）个别地区卫生监督部门在检查传染病报告漏报情况时，要求丙肝抗体筛查阳性者一律上报，否则当作漏报处理，把不符合报病标准的对象也当做病例进行报告 （三）个别地区医疗机构的医生对诊疗过程中发现的丙肝抗体检测阳性者的处理不当。由于对报告标准掌握不准确，另限于检测技术和报告时限的要求，对于单纯丙肝抗体阳性者以“实验室诊断病例”上报，导致我省“实验室诊断病例”报告增加明显,目前病例报告现状及存在的问题,填卡人、报告人病例诊断不准确网络报告的质量 审核浏览形式化,传染
12、病报告卡片应该由首诊的临床医生填写填卡人态度不认真（信息准确性）存在实验室检测人员填写（为保证24小时内完成病例的报告）建议建立检验科、门诊和住院部交流反馈机制，及时传递实验室检测结果，使诊治大夫及时获得实验室证据，进行综合判断分析。,填卡人,临床医生诊断标准掌握不牢,无“病原携带者”、“阳性检测”的诊断 对从事传染病诊治的临床医生进行问卷调查,70%的临床医生不能完全正确回答丙型肝炎诊断分类相关的问题,对丙肝病例诊断标准掌握不充分,对相关报告知识掌握不全。术前检查等发现抗-HCV阳性以“实验室诊断病例”上报 ？,诊断分类： 疑似丙肝病例 临床诊断丙肝病例 确诊丙肝病例,疑似病例临床诊断病例实
13、验室诊断病例,临床分类： 急性 慢性对丙型肝炎实验室诊断病例急慢性进行判定和报告。未分类：当前存在较多未分类主要原因是医务人员未填写，网报人员未核实，系统默认所致。各级医疗机构、疾控机构应对报告中丙肝实验室诊断病例“未分类”病例认真核查，及时订正，明确最终诊断。,网络报告的质量,丙肝不要求报告病原携带者丙肝、乙肝、血吸虫病要求报告急性、慢性（2012年起）,网络报告的质量,病原携带者和临床分类（急性、慢性）填写,丙肝诊断准确性,重复报告,丙肝属于一种慢性传染病，通过网络直报系统对丙肝报告病例进行本年度和跨年度重卡分析。本年度重卡： 2009年报告的22832例中有929例可能重复，重复率4.0
14、7%；2010年26733例中有1167例可能重复，重复率4.37%；2011年报告的32427例中有1488例可能重复，重复率4.59%。跨年度重卡：在2009-2011年度内查重的基础上，以追加个案方式将该三年年度内剔除重复病例后的库进行合并，共计78408例。其中，6056例为可能重复的病例，重复率7.72%。,审核浏览形式化,医疗机构防保医生、县（区）疾控中心审核传染病报告卡时，要结合疾病的特点、诊断报告标准、医疗卫生机构的诊断能力等因素综合判断。发现漏空项、不符问题，应及时核查、订正。,1、报告原则及分类丙肝诊断分型包括疑似病例、临床诊断病例和实验室诊断病例。没有病原携带者和阳性检测
15、的诊断分型。报告疑似病例时，应及时进行排除和确诊。实验室确诊病例其临床类型包括急性丙肝，慢性丙肝。（肝硬化？）,疫情报告及管理要求,2、报告技术要求丙肝属于法定乙类监测报告传染病。各级各类医疗卫生机构都有责任通过网络直报系统在24小时内规范报告发现的丙肝病例。无网络直报的机构应及时同辖区乡镇卫生院/疾控中心联系，由其代为直报。各级疾病预防控制机构需对报告的丙肝病例信息及时进行审核、查重和分析利用。,3、报告管理要求（一）流行病学史和既往病史丙肝流行病学史较为复杂，多数医务人员在诊疗活动中没有进行详细询问，或者询问时病人不愿意、不能进行确切回答。医务人员接诊中应仔细询问，特别是近六个月的流行病学
16、史和既往丙肝诊疗史。（二）严格依据诊断标准疑似病例的基本条件是有流行病学史，同时具备临床表现或肝功能生化指标异常。临床诊断病例的基本条件是抗-HCV阳性，同时具备临床表现或肝功能生化指标异常或流行病学史方可诊断报告。实验室诊断病例：必须有丙肝病毒核酸检测阳性结果。,急性和慢性分型用于区分新发和既往病例新发病例：以往从未患过丙肝、首次发现的病例；急性肝炎指半年内有过新感染史的病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性丙肝急性发作）均作为慢性肝炎报告。当前存在较多未分类。各级医疗机构、疾控机构应对报告丙肝实验室诊断病例中“未分类”病例认真核查，及时订正，明确最终诊断。,5、信息报告规则丙肝属于慢性传染病
17、，易出现重复就诊的情况。依据网络直报工作指南的要求，对丙肝病例只在本年度首次确诊时登记报告一次。 在同一家医院复诊且已填报传染病报告卡的病人，由门诊医生或防保科大夫确认后，在门诊日志上注明“复诊”后，不再重复报告。医生诊疗和网络直报过程中发现病例曾被明确诊断报告的丙肝病例，可不再进行报告，但需在门诊日志或传染病登记薄中分别注明“复诊”、“具体诊断时间”或“XX医院XXXX年X月X日已报告”。,网络直报数据报告方式,疾病诊断,手工填卡,网络直报,防保复核,医疗机构,中国CDC数据中心,6、丙肝病例核查：各医疗机构防保科医生和各级疾控中心在直报前或审核后要进行查重工作。年度内查重：各级传染病疫情管
18、理人员应每日登录网络直报系统对本辖区本年度医疗机构报告的丙肝病例进行逐一逐项审核，确认后再进行查重和删除，查重条件可选择默认或适当放宽以提升敏感性。条件：查重条件建议选择患者姓名、性别、职业、病种、年龄、现住址编码；善于利用系统模糊查重。原则：确定为同一病例,每日自动计算自年初至本日的重卡数，同时提供重卡导出功能。,跨年度查重：了解慢性丙肝的复发和迁徙的情况。 目前疫情网络直报系统尚不具备对2004年以来报告的丙肝进行跨年度自动查重功能。,7、删除重卡原则：同一报告单位多次报告或不同单位共同报告同一病例的传染病报告卡时，保留初次报告时间最早的卡片，其余卡片应作出删除标记；若保留卡片的诊断级别低
19、于其他卡片的诊断级别，则依据诊断级别最高的卡片信息（病例分类、诊断时间等）对初次报告时间最早的卡片信息进行订正。重卡删除要求为同一报告单位多次报告导致的重卡，由本单位删除；不同报告单位共同报告导致的重卡，由病人常住地的县（区）疾控中心删除。删除卡片时要做好删除记录，并在备注中注明具体原因。,8、信息订正发现一报告病例诊断变更、死亡或填卡错误时，责任报告人应及时进行订正报告（重新填写传染病报告卡，卡片类型选择订正报告，并注明订正前报告病名)，按规定完成网络订正操作。,疑似病例诊断为临床诊断病例或确诊病例，订正时需将原诊断日期更改为确诊日期，该订正由责任报告单位作出，其县（区）疾控中心需对报告的订
20、正信息重新审核。对于调查核实现住址查无此人的病例，由属地县（区）疾控中心订正为地址不详。,丙肝暴露后处置,医疗操作中，被含有病人或他人的血液或体液污染的注射器针头或其他利器刺伤，或粘膜暴露于病人或他人的血液或体液据文献报道，意外的针刺损伤，感染HCV的概率很低，为0.3%2.8%，但是一些回顾性队列研究结果显示，因职业暴露感染丙肝的比例为10%20%；法国连续14年的职业暴露记录中，共报告55例丙肝感染中国 北方5所医院共310个科室进行调查 医务人员HCV总感染率2.5%，以外科和妇产科为主，51-60岁年龄组感染率最高，为3.2%，远高于普通人群的0.43%,丙肝暴露前措施,一、教育培训
21、患者：公众宣教、面对面宣教 医务人员：岗前培训、继续教育、专题教育二、操作 强化安全防护意识，”普遍防护原则” 实验室安全要求 个人防护及操作要求 高标准的个人保健对于减少感染的危险性很重要。皮肤受损、患病都会增加感染的危险。皮肤的任何伤口和擦伤都应以防水敷料覆盖。 进实验室前要摘除首饰，修剪长的带刺的指甲，以免刺破手套。,进入实验室应穿隔离衣，戴手套。如果接触物传染危险性大，则应戴双层手套和防护眼镜。操作时手套破损，应立即丢弃、洗手并戴上新手套。不用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。 离开实验室前必须脱去隔离衣，并洗手。 严禁在实验室内进食、饮水、吸烟和化妆。 禁止采用口腔
22、吸液管，必须使用移液器来操作实验室的所有液体。 操作中有标本、检测试剂外溅时应及时消毒。对大量溅出的浓度高的传染物在清洁之前应先用1%次氯酸钠溶液浸泡，然后戴上手套擦净。 工作完毕，要对工作台面消毒。工作台面应当用0.1%0.2%次氯酸溶液消毒；用消毒液清洗后要干燥20min以上； 工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手。 血清及其它体液样品均应严格按要求妥善保存，HCV抗体阳性样品应做好标记单独保存。,避免利器的使用.尽量避免在实验室使用针头、刀片、玻璃器皿等利器，以防刺伤。如果必须使用，在处理或清洗时应采取措施防止刺伤或划伤，并应对用过的物品进行消毒处理。 尽量使用安全
23、针具采血。 应将用过的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，针头直接放入坚固的容器内，消毒后废弃。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 废弃物处置 废弃物处置应符合实验室生物安全通用要求（GB 19489-2004）和消毒技术规范（2002年版）。 从实验室出来的所有废弃物，包括不再需要的样品、培养物和其它物品，均应视为感染性废弃物，应置于专用的密封防漏容器中，安全运至消毒室，并在高压消毒后再进行处理或废弃。,丙肝暴露后处置,现场紧急处理事故评估事故报告与登记追踪与随访,暴露后应急处理程序： 暴露的粘膜应用大量的水冲洗，包括眼结膜。针刺伤暴露后，应立即
24、在伤口旁边进行挤压，方向从近心端往远心端挤压，然后用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，勿用力擦洗，然后用消毒剂消毒。,发生意外事故时，应立即进行紧急处理，并报告实验室负责人。 1. 皮肤针刺伤或切割伤：立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用70%乙醇或其它消毒剂消毒伤口。2. 皮肤污染：用水和肥皂冲洗污染部位，并用适当的消毒剂浸泡，如70%乙醇或其它皮肤消毒剂。3. 粘膜污染：用大量流水或生理盐水彻底冲洗污染部位。4. 衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。5. 污染物泼溅：发生小范围污染物泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围污染物泼溅事故时，应立即通知实验室主管领
25、导和安全负责人到达事故现场查清情况，确定消毒的程序。,意外和事故的紧急处理措施,1、对暴露者的评估：2、对污染源的评估：污染源要检测HCV，以及主要的血源性病原体。3、暴露级别的评估：损伤程度：创伤大小、深浅、有无出血、有无刺破静脉或动脉暴露物质的类型：血液，含血体液，组织，HCV培养物，污染HIV的器具等皮肤粘膜完整性：皮炎，皲裂，刮擦破损，咬伤皮肤粘膜与HIV污染性材料接触的时间和面积局部处理质量源病人状况,评估：,报告医院感染相关部门。职业暴露后明确暴露源为HCV感染者，建议医务人员立即进行抗-HCV检测，留作本底。暴露后预防措施：由于目前无HCV疫苗，建议对发生职业暴露者进行密切的跟踪随访。追踪流程。,医务人员职业暴露诊断及处理流程-（中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南-中华预防医学会医院感染控制分会）,要点：1、职业暴露不等于职业感染。2、职业暴露完全可以预防，重在安全防护。3、职业暴露导致感染的可能性很低，目前无有效的预防用药和疫苗。4、一旦暴露尽快处理，报告，请专家评估。,谢谢！,
