1、首诊医师负责制度一、凡门诊、急诊病人必须实行首诊负责制，决不允许“生、冷、硬、顶、推” 的现象发生。二、首诊接诊病人的医师即首诊医师。三、首诊医师应详细问诊并做好必要检查，按规定完成病历书写，积极予以治疗或抢救。四、若非本科病员，首诊医师应负责请有关科室会诊。五、边缘或跨科疾病，应由首诊医师和会诊医师共同判断协商，决定收治问题。如一时无法判定而又病情危重者，应由首诊医师或急诊科主任根据最危及病人生命的病情，指定收住科室，该科室不得推诿。六、急诊范围凡病人由于疾病发作，突然外伤受害或异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊救治。其就诊范围：1、急性外伤、脑外伤、骨折、脱
2、臼、撕裂伤、烧伤、蛇咬伤等； 2、突然发生的急性腹痛；3、突然高热（38. 5以上） ；4、突然咯血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克等；5、有抽风症状或昏迷不醒者；6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管及食管中有异物者；7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍者； 8、颜面青紫、呼吸困难者； 9、中毒、吸毒、绷颈、自缢、淹溺、触电者；10、发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者； 11、烈性传染病可疑者； 12、急性过敏性疾病；13、其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行以至耽误病人诊治，如情况模糊难定，应由首诊医师根据病人全面情况斟酌决定。七、急诊抢救病人范围1、心
3、脏、呼吸骤停、心电图仍有室性纤颤者；2、呼吸已停止仍有心跳或心跳已停仍有呼吸者；3、电击伤、溺水、呼吸心跳已停，但由现场到达急诊科未超过 1 小时者；4、各种原因引起的休克，血压低于 90MMG 以下者；5、脑血管意外合并脑疝者；6、服毒或急性中毒者；7、持续性癫痫者；8、外伤性出血危及生命者；9、小儿高烧、抽搐、惊厥者；10、危及生命的其他伤病者。八、急诊抢救脱险标准凡属“急诊抢救病人范围”的门诊挂号病人，采取抢救措施后，危及病人的生命体征缓解或消失，离院或送住院无生命危险时，即可脱险。三级医师查房制度一、医院实行三级医师，即科主任或主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房制。二
4、、科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房 12 次，以解决本科疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对于病危病人应每日至少查房 12 次，对新入院的病人必须在 48 小时内查房，做出诊断及治疗意见。三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房 12 次，及时查看新入院及危重病人，决定本组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在 48 小时内查房做出诊断及治疗方案。四、住院医师接受主治医师的领导，对所管的病人每天至少查房 23 次。及时查看新入院及危重病人，做好病程记录，对于新入院病人，必须在 24 小时内完成住院病历
5、和 8 小时内完成首次病程记录及各项检查，做出初步诊断和诊疗计划，并及时向主治医师汇报。疑难病例讨论制度一、入院 7 日内未明确诊断、疗效不确切或危重病人应进行病例讨论。二、进行疑难病例讨论前，参加讨论的人员必须事先认真阅读病历和相关资料并对病人认真进行体格检查。三、疑难病例讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，讨论时首先由主管医师汇报病历，主治医师进行补充，然后进行讨论，最后由主持人进行总结。四、讨论结束后主管医师应书写疑难病例讨论记录，记录内容包括讨论时间、主持人及参加人员姓名、技术职称、讨论意见。五、主管医师按照讨论意见进行治疗和处理，要密切观察治疗和病情变化，发现问题及时向上级医师
6、汇报，上级医师要加强检查和观察发现问题及时处理，必要时再次进行讨论。六、疑难病例讨论可以在科内进行，也可在全院范围内进行。会诊制度1.凡遇疑难病例,应及时申请会诊2.科间会诊 由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单.应邀医师一般要 1d 内完成,并写会诊记录.如需专科会诊的轻病员,可到专科检查.3.急诊会诊 被邀请的人员,必须在 20 分钟内到位.4.科内会诊 由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加.5.院内会诊 由科主任提出,经医教科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加.一般由申请科主任主持,医教科要有人参加.6.院外会诊 本院一时不能会诊的疑难病例,由科主任提出,经医教科
7、同意,并与有关单位联系,确定会诊时间.应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊.会诊由申请科主任主持,必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊.也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊.7.科内,院内,院外的集体会诊 经治医师要详细介绍病史,做好会诊的准备和会诊记录.会诊中,要详细检查,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真组织实施.危重患者抢救制度一、抢救工作应由科主任或副主任医师和护士长组织，重大抢救必须由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救的人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。二、抢救工作中遇诊断、抢救措施、技术操作等方面的问题时，应及时请示，如遇意见不统一时，应服从技术职称最高者的意见。
8、三、一切抢救工作要及时做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间，如当时不能记录，抢救结束后 6 小时内及时补记，并注明补记时间。四、抢救记录应包含抢救经过，参加抢救的人员姓名、技术职称，采取的措施等。五、医护要密切配合协作，口头医嘱护士必须复述一遍，无误后方可执行。六、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放在一起，以便查对。七、抢救物品使用后要及时放回原处，清理补充，并保持整齐清洁。八、新入院或突变的危重病人，应及时通知科主任、医务科或总值班，及时填写病危通知单交病人家属，并向病人家属如实告知病情。手术分级及审批制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院和各级医师
9、的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所
10、有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作 2 年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作 2 年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师工作 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师工作 3 年以上，或临床博士生毕业 2 年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作 3 年以内者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作 3 年以上者。（四）主任医师三、各级医师手术范围
11、（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研
12、项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）正常手术1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员
13、会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人 24 小时内需再次手术的。6、高风险手术。7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8、器官切除及大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医
14、师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法及医师外出会诊管理暂行规定的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。手术前讨论制度一、凡须施行手术的病人，术前均要完成必要的检查，尽可能明确诊断(特殊情况例外)。二、大、中型手术前须认真讨论，对于大手术、疑难及新开展的手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同研究，制订手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。三、讨论由科主任或副主任医师（主任医师）主持，住院医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手
15、术指征、术前准备工作等情况，主治医师可进行补充。四、讨论中主刀医师提出手术方案，术中和术后可能出现的意外、并发症及相应的防范、处理措施，以及术后可能出现的意外、并发症及防范措施、处理要点。五、大、中型手术须由科主任或副主任医师（主任医师）做出决定。六、对于外宾、厅级以上干部需手术以及新开展的手术，必须报医务科、主管副院长审批。死亡病例讨论制度一、凡住院 24 小时以上死亡的病例均应进行死亡病例讨论。二、死亡病例讨论必须在病人死亡 7 天内进行，由科主任或主任医师（副主任医师）主持讨论。讨论前参加讨论的人员必须认真阅读病历等相关资料，作好讨论准备。三、死亡病例讨论首先由主管医师汇报病历，参加抢救
16、的医师汇报抢救经过，主治医师进行补充，然后围绕诊断、治疗、抢救经过、死亡原因及存在的不足进行讨论分析，最后由主持人进行总结。四、讨论结束后由主管医师书写死亡病例讨论记录，记录内容包括讨论时间、主持人及参加人的姓名、技术职称，讨论意见等。五、对存在的不足，主持人要提出整改意见，以便于在以后的工作中加以改正。分级护理制度分级护理，是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记） 。特级护理 病情依据1、病情危重，随时可能发生病情
17、变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理病情依据1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后
18、或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理要点 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理病情依据1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者；护理要求1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措
19、施；5、提供护理相关的健康指导。三级护理病情依据1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，
20、使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1、接处方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代
21、用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要重做一次。2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、收标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。2、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。3、检验后，查对目的、结果。4、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时查对科
22、别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时查对科别、病房。八、康复治疗室1、各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时间、皮肤。2、低频治疗时同时查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时同时检查体表、体内有无异常。4、针刺治疗前检查针的数量和质量，取针时检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时查对名称、消毒日期。3、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)1、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时查对姓名、编号
23、、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。十一、其他科室应根据上述要求精神，制定本科工作的查对制度。病历书写基本规范一、临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。二、住院病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。三、病历应按照规定的格式和内容书写，不得随意删改或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政部门颁布的标准书写。四、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别
24、字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不得使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。六、病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。七、凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水注明过敏药物的名称，贴在病历封面背后。八、门（
25、急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。应在患者就诊时及时完成，急诊就诊时间应当具体到分钟。九、完整入院记录由实习医师、低年资住院医师或进修医师书写。应当与患者入院 24小时内完成。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能过熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。十、急症、危重症病历由当班医师书写并立即完成。十一、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者审阅签名，应在术后 24 小时内完成。十二、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。十三、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。抢救记
26、录的抢救时间应当记录到分钟。十四、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。十五、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。十六、阶段小结应每月总结一次。十七、出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成。十八、死亡记录应当在患者死亡后 24 小时内完成。十九、死亡病历讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。二十、出院病历首先由科主任检查评审签字，合格后方可出科室归档。二十一、归档病案由医院组织于当月底检查评级。二十二、实习医师、使用期医师书写的病历，应经过本院合法的执业医师审阅
27、修改并签名。病案管理制度一、医院病案室负责全院住院病案的收集、查核、登记、 、索引、编目、装订和保管工作。同时要配合临床、教学、科研有计划地做好各项资料的收集整理工作。二、住院病人应有完整的病案。病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写后从病区送交住院结算处，病案室次日晨到结算处取回。病区及结算处不得丢失、自行借出或存留病案。三、病案室按时收取出院（死亡）病人的全部病案，注意检查首页各栏是否完整，把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。经过审查后。依序整理，装订成册。根据病案首页填写姓名索引卡片、疾病分类、编目卡片及各种编目登记卡片。并按序排列，上架存档。四、本院医师借阅病案要
28、办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外单位和个人一律不外借，必要时需持介绍信，经医务 科批准，可以摘录病历。值班、交接班制度一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。二、值班医师在下班前 15 分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作,交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、首次病程记录，并给处置。五、值班医师接班
29、后应巡视病房，查看危重病人，遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。七、每日清晨，值班医师应将病员情况及重点病人向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。八、值班医师次日中午 12 时下班，下午休息，不得提前下班。临床用血审核制度一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。二、临床用血须经临床输血管理委员会审批后，凭临床输血管理委员会盖章的用血申请单取血。急诊用血可先领
30、取血液，但必须在用血后一周内向铜川市中心血站补交用血申请单 。输血科要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。三、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血， 避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在 85%以上。四、使用全血、一次用血超过 2000 毫升需履行审批手续。五、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书” ，否则由此引起的问题由主管医生负责。医疗事故处理及责任追究制度一、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、凡发生医疗事故应按照医疗事故处理条例处理。三、在确定医疗事故之前，医院领导、医教科应及时深入实际调查分析，将事件发生的原因、情节、造成的后果，确实弄清。四、在事件发生后两周内，科室应认真讨论研究，提出初步处理意见和依据，报院领导、医教科审查确定。在分析发生事故原因时，既要注意责任因素，又要考虑技术因素和难以预料的意外情况，实事求是的做出判定。
