1、心肺复苏与急救新进展,急诊科赵海峰,心肺复苏的发展历史,一、定 义 复 苏：( Resuscitation ) 复活、苏醒 = 死而复生 心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitation = CPR ) 是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。 中国心肺复苏指南,3,心脏骤停（cardiac arrest）,区 别,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。, 心脏停搏 ( asystole ),心脏猝死（sudden c
2、ardiac death）,任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，有本质的不同。,是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。,此定义强调了自然、快速、不被预知,3,猝死原因：可由心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统的疾病，以及药物、酗酒、大出血、过敏、中毒等引起，但其中仍以心血管疾病占据多数。呼吸骤停：窒息、溺水、卒中、电击伤、异物阻塞、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷等均可引起。WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。 目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1
3、小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。,时间就是生命!,18秒后脑缺氧症状出现 大脑 30秒后意识障碍，昏迷 60秒后脑细胞开始死亡 6分钟后大部分脑细胞死亡 10分钟脑组织发生不可逆转的损害,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺复苏术CPR,3,心脏呼吸骤停的判断 心脏呼吸骤停临床表现 1、心音及大动脉搏动消失； 2、突然意识丧失； 3、叹息样换气或呼吸停止； 4、瞳孔散大； 5、紫绀； 6、血压0/0等 尸癍一般在死后23小时开始出现（快的30分钟） 临床判定 心脏骤停突然意识丧失 + 大动脉搏
4、动消失 呼吸骤停突然意识丧失 + 呼吸停止,心脏骤停,4种类型：心室纤颤（VF）无脉室速无脉电活动（PEA）心室停搏,两条生存链,心肺复苏-,心肺复苏CPR,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR ） 是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施， 主要包括： 1、基础生命支持(basic life support，BLS) 2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,5、口对口人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻人工呼吸
5、,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,心肺复苏,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤,心肺复苏BLS(CAB),胸部按压：部位： 胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：右手食指在两乳头间划线，选择连线与胸骨正中线交叉点，左手掌跟置于交叉点，再将右手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法： 按压时双臂伸直，身体前倾，使肩肘腕关节连线与地面垂直，双肩在胸骨正上方，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力均匀按压。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CA
6、B),频率：至少100次/分100-120次/分按压幅度：胸骨下陷至少5cm5-6cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者
7、并尽量减少中断,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,心肺复苏BLS(CAB),推举下颌法急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，其余四指托住患者下颌部位，保证头部和颈部固定，用力将患者下颌角向上抬起。,仰头举颏法将一手的掌跟部置于患者的前额，手掌向后方施加压力，另一手的食指和中指托住下颏的骨性部分，举起下颏，使患者下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏BLS(CAB),人
8、工呼吸 ：口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起松口、松鼻气体呼出 胸廓回落重复，8-10次/分避免过度通气,心肺复苏BLS(CAB),球囊面罩通气球囊面罩又称“简易呼吸器”或“复苏球”，由球体、进气阀、出气阀和储气囊四部分组成。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者
9、，避免因劳累降低按压效果。,判断心肺复苏有效的指征：颈动脉（大动脉）搏动恢复，自主呼吸恢复，散大瞳孔缩小，唇甲由紫绀转为红润，意识转为清晰等 。,电除颤/电转复,电除颤/电转复,目的,非同步电除颤是通过瞬间高能量的电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（心室扑动）。同步电转复是以患者的心电信号为触发标志，瞬间发放通过心脏的高能量电脉冲，达到终止有R波存在的某些异位快速性心律失常，并使之转为窦性心律。,非同步电除颤适应症,心室颤动（包括心室扑动）与无脉室速。,同步电转复适应症,室性心动过速室上性心动过速 阵发性室上速药物治疗无效且伴有血流动力学障碍。 预激综合症伴室上速药物治疗无效。 房
10、颤：心室率120次/分 房扑：伴有血流动力学障碍,操作-非同步,患者仰卧于硬板床-身上不接触任何金属部分-连接除颤器上的心电监护仪。持续胸外按压。打开电源-非同步按钮 。电极板涂导电糊/4-6层盐水纱布。位置：右锁骨下区-左腋中线第5肋间（心底-心尖）距离至少10厘米，用力按下。充电-单相波360J/双相波200J。-放电。5个循环后评估是否继续除颤。,操作同步电转复,患者仰卧于硬板床-身上不接触任何金属部分-连接除颤器上的心电监护仪。设定同步状态。麻醉镇静。电极板涂导电糊/4-6层盐水纱布。位置：右锁骨下区-左腋中线第5肋间（心底-心尖）距离至少10厘米，用力按下。充电-放电。电复律后立即记
11、录心电图及听诊。如未转复2-3分钟再次电击，电击3次/能量300J仍未复律者，停止。,电极板位置,电复律/除颤能量选择,并发症及处理,1.心律失常 期前收缩（早搏）室性心动过速、心室颤动缓慢性心律失常2.低血压3.栓塞4.急性肺水肿5.心肌损伤6.呼吸抑制7.皮肤烧伤,复律,电击复律：尽早除颤原则。最为有效，尽可能快地采取电复律，1分钟内除颤存活率可达92%，然后每延迟1分钟，复苏成功率降低7%-10%。超过12分钟成功率只有2%-5%。可以盲目电击，但目前除颤器均有心电监护设备，故无必要。采取非同步方法，单向波除颤首次电能选择360J,双向波为150-200J，若不成功则经2-3分钟胸外按压
12、再除颤。影响除颤的因素：室颤时间、CPR状态、心功能、内环境状态、药物因素等。,简化的成人BLS流程(非专业人员）,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,早期高级生命支持,1.高级气道处理 包括气管内插管，喉，面罩气道的使用，双腔管的使用。2.药物治疗,药物分类与给药途径,心肺复苏的药物分为三大类：改善心排量和周围血管阻力的药物，有效控制心率/节律的药物，以及促使基础生命体征恢复的药物。给药途径一般分为外周静脉、中心静
13、脉和气管内给药。外周静脉给药是常规首选，多数药物的最佳气管用药剂量未知，由于产生的血药浓度较低，所以建议剂量为静脉剂量的 22.5 倍，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至5-10ml，用细管滴入。心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。 下腔静脉给药很难进入循环，尽量不用。,复苏第一线药物,1、肾上腺素适用于心脏停搏（室颤、无脉室速、无脉电活动）、严重心动过缓、严重低血压和严重过敏反应。2015 版 CPR 指南更新推荐，对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。标准剂量为 0.51.0 mg静
14、注，每 35 分钟重复1次；递增剂量为 135 mg或 246 mg，每 35 分钟静注；大剂量为 0.2 mg/kg一次静脉注射可获得较满意的复苏效果。,2、去甲肾上腺素 可通过中心静脉导管输注以免漏在血管外，禁用碱性溶液或含碱性药物与其混合输注，以免引起药物失活。起始剂量为1 g/min静滴，平均 212 g/min，最高30 g/min。需警惕去甲肾上腺素可能导致心肌耗氧量增加、心肌收缩力过强、心律失常、手脚指（趾）缺血坏死等副作用。,3、异丙肾上腺素 有“药物起搏”之称，多用于迷走反射、病窦、严重房室传导阻滞导致的阿斯综合征和心脏骤停综合征。,4、血管加压素 对于电除颤效果不佳的心脏骤
15、停患者，（反复）静脉注射血管加压素在维持灌注方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建立。在 2015 版 CPR 指南更新中，基于联合使用加压素和肾上腺素，相比标准剂量肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势，且给予加压素相对于仅使用肾上腺素也没有优势，为了简化流程，已将加压素从成人心脏骤停流程中去除。对于加压素地位的改变，指南并未否认加压素的价值，只是在联合用药中并不推荐。,5、其他 2015 版 CPR 更新指南还指出，一项观察性研究表明，心脏骤停后使用受体阻滞剂可能会比不用该药效果更好。尽管这项观察性研究不足以成为受体阻滞剂作为常规用药的证据，但因室颤/无脉性室速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开
16、始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。,抗心律失常药物,1、阿托品对于心脏停搏或无脉电活动者，建议1 mg静推，每 35 分钟重复，最大剂量 0.030.04 mg/kg，完全阻断迷走神经需3 mg，可逆转心搏骤停。对于心动过缓者，建议0.51 mg静推，每35分钟重复，总量不超过0.04 mg/kg，症状严重者建议给药间隔短（3 分钟），剂量大（0.04 mg/kg）。阿托品的优势在于，无论心搏骤停患者有无心脏电活动，该药均能增加 ROSC 和存活率。值得注意的是，在心肌缺血、低氧、房室结下传导阻滞、蒲氏纤维传导受损时慎用阿托品，在低温心动过缓时禁用阿托品。,2、利多卡因利多卡因是处理室颤的一线
17、药物，也可作为电除颤前用药，适用于电除颤和给予肾上腺素后仍表现为室颤或无脉性室速。推荐12 mg/kg以2050 mg/min速度静注，或以24 mg/min速度静滴，也可气管内给药。2015 版 CPR 指南更新不建议常规使用利多卡因，但对于室颤/无脉性室速导致心脏骤停的患者，在出现自主循环恢复（ROSC）后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。,3、胺碘酮 胺碘酮是复苏后宽 QRS 或窄 QRS 快速心律失常的首选用药，也是提高入院存活率的独立指标。对于伴血流动力学稳定多形性室速，利多卡因无效，而胺碘酮有效。胺碘酮和钙拮抗剂还是治疗阵发性室上性心动过速的二线药物；胺碘酮和普鲁卡因酰胺能有效
18、终止稳定性室速。在使用胺碘酮时应警惕该药的负性肌力作用，在蓄积量超过2.2 g时可产生低血压，注意不要将胺碘酮与其他延长 QT 间期的药物合用，其与类药联用时易导致扭转性室速。对于宽 QRS 波心动过速、房扑/房颤（稳定型）患者，建议首先静注150 mg，超过10 分钟（15 mg/min），继之静点1 mg/min持续 6 小时，然后 18 小时维持量0.5 mg/min；如心律失常仍无纠正，每10 分钟后再静注150 mg，但最大蓄积量应小于2.2 g/24 h。,复苏初步成功用药,1、多巴胺和多巴酚丁胺 多巴胺是抗休克的主要药物之一，用法为4080 mg加入500 ml液体中静脉滴注，视
19、病情调整滴速。此外，多巴酚丁胺也是复苏初步成功用药之一。2、碳酸氢钠 碳酸氢钠的临床应用颇有争议，目前建议遵循“宁稍偏酸、不宜过碱，宁少勿多、合理使用”的原则。碳酸氢钠适用于心脏骤停时间超过 10 分钟、pH7.20的患者，注意同时给予充分通气，以免加重心脑功能损害。此外，该药还适用于心脏骤停前已有代谢性酸中毒或高钾血症者，以及三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者。用法是1 mmol/kg（8.4% NaHCO3 1 mmol=1 ml；5% NaHCO3 0.6 mmol=1 ml），建议在血气分析监测下决定是否追加剂量。,复苏后的稳定治疗处理,维持有效循环维持有效呼吸防治脑损伤防治急性肾衰,心肺
20、复苏的并发症,肋骨骨折血气胸心脏压塞腹腔内损伤（肝、脾破裂）气管内导管位置不当胃损伤和肺误吸心肌损伤,心肺复苏终止条件,自主呼吸及脉搏恢复。有他人或专业急救人员到场接替。连续抢救超过30分钟，仍未出现自主循环。有医生到场确定伤病员死亡。,高级心血管生命支持ACLS,复苏后综合管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（PaO2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,复苏后综合管理,复苏后综合管理,心脏节律和血流动力学
21、监测和管理 使收缩压90 mm Hg，或平均动脉压65 mm Hg亚低温治疗-改善神经系统功能 在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32-34并持续1224h。 降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。,复苏后综合管理,血糖控制 对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在81O mmol/L (144-180mg/d1)。病因治疗 导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾/低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。神经学诊断、管理及预测 可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经
22、功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，心脏骤停72h后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣。,2015心肺复苏指南更新,1、生存链改为院内和院外两条,院内增加了监测和预防环节，院外增加了高级生命支持和骤停后护理。两条生存链为什么不同？因为中国和美国院前急救人员不同，在中国参与院前急救的人员是专业医生；在美国，是非专业施救者（接受过一定急救培训的非医人员），所以院内和院外急救程序略有不同。,2、呼吸的判断时机,呼吸和反应，先判断哪一个？10版指南给我们留下了这样一个疑惑，新指南则对此做出了非常清晰明确的规定。此更改的主要来源是循证医学，心肺复苏的核心要点是：1尽量减
23、少按压的中断，2尽快启动按压。所以新指南中为了避免在判断反应和呼吸时延迟按压时机，判断环境安全后，判断反应，然后同时判断循环和呼吸情况。,3、按压的深度和频率,尽管10版指南中并没有对按压深度和频率的上限做出规定，但是我们都知道按压并不是越快越深就越好。新指南对上限做出了规定，频率为100-120bpm，深度为5-6 cm（证据级别低）。此更改的依据是通过一些实验研究发现，按压频率120 bpm，按压深度会下降，按压频率140 bpm，绝大多数按压深度无法达标（6 cm，按压相关的并发症（非致命性）会增多，然而将深度限制在56 cm，施救者难以掌握，且由于思想上的束缚，有可能导致按压深度达标率下降。而我们在按压中最大的问题不是按得过深而是过浅。因此关于按压频率和深度的可能会成为一个热点研究问题。,4、按压时保证胸廓的回弹在2015指南中更进一步得强调了按压过程中要保证胸廓的充分回弹，在按压间隙，手掌不要倚靠在患者胸廓上。,珍惜生命从你我做起, 心肺复苏术,C P R,
