1 附件 3湖湘青年英才申报表（创业类）申 报 人 所在单位 （盖章） 联系电话 （办公） （手机） 填表日期 年 月 日中共湖南省委人才工作领导小组办公室制 2 性 别姓 名出生年月出生地 国 籍政治面貌 籍 贯照片最高学历及专业、学位所创办（领办）企业名称 职务地 址 邮编企业性质时 间 学校或单位 岗位或职务（含兼职）学习工作经历（从大学起）时 间 奖项及荣誉名称 授予单位所获奖项及荣誉 3 所创办（领办）企业的发展情况、优势和前景1企业基本情况：2资本构成和股权结构情况，申报人拥有企业股份情况：3技术团队和管理团队情况： 4 4拥有自主知识产权、自主品牌或独特经营管理模式情况：5市场前景：注：企业基本情况包括企业规模、企业在本行业中的影响力、社会贡献（包括吸纳青年就业和参加公益活动的情况） 、企业近二年纳税和盈利情况。 5 居住地公安部门意见（盖章）年 月 日户口所在地计生部门意见 （盖章）年 月 日所创办企业注册地税务部门意见 （盖章）年 月 日所创办企业注册地工商部门意见 （盖章）年 月 日市州（省直）意见（盖章）年 月 日注：1申报类别栏内填写人文社科创新类；2. 居住地公安部门意见为“该同志是否有违法犯罪行为” ；3户口所在地计生部门意见为“该同志是否有违反计划生育情形” 。
