1、 湖北省妇联“公益木兰”项目申报书（2019 年度）项目名称： 项目负责人： 项目申报单位： 填表日期： 湖北省妇联2019 年 1 月年度 2019编号填 表 说 明一、本项目书为项目实施格式合同，申报单位必须保证其真实性和严肃性。项目一经立项，合同即告成立。二、项目编号由湖北省妇联统一填写。三、每个项目限报负责人 1 名。项目负责人必须是该项目的实际主持者，并在项目实施中承担实质性任务。四、项目主要参与人员是指项目负责人之外的项目方案的主要设计和实施人员。五、项目名称应准确、简明，反映项目主要内容。项目名称为“申报单位名称+项目内容概述” ，如“武昌区生命阳光公益救援中心亲子安全急救自护培
2、训项目” 。六、项目经费预算建立在项目活动的基础上，每项活动必须有明细与合计。预算要详细、清楚，便于审计。七、项目实施周期为 9 个月，即 2019 年 3 月-11 月,项目管理费不超过总金额的 10%,税金为 5.65%。八、项目申报单位按照要求报送项目书的电子文件即可，待项目评审通过后，再按照要求报送纸质材料。九、本项目书由湖北省妇联负责解释。十、通讯地址：武汉市武昌区中北路 31 号知音大厦 5楼湖北省妇女儿童社会组织孵化基地邮政编码：430071电 话：027-87278655 电子邮箱：1一、申报机构信息机 构 名 称成 立 时 间 注册登记号机 构 类 型（ 请 钩 选 ）妇联
3、已在民政部门登记注册的社会服务机构其他(请注明： ）机 构 负 责 人信 息姓 名： 性别： 职 务： 身份证号： 手机号： QQ 号： 机 构 主 要业 务 范 围地 址 及 邮 编公 益 服 务经 历（填写从事的相关公益服务经历，包括服务项目、服务对象、服务内容及成效等）奖 励 及 处 罚（机构及负责人近两年来所获奖励，是否受过行政处罚或纪律处分）2项目名称 起止时间 资助单位 及金额 项目绩效成果执行过的同类服务项目本机构愿意参与本项目的实证研究，并提供项目数据、科研资料。（同意请打勾）3二、合作机构信息机 构 名 称成 立 时 间 注 册 登 记 号机 构 类 型（ 请 钩 选 ）妇联
4、 已在民政部门登记注册的社会服务机构其他(请注明： ）机 构 负 责 人信 息姓 名： 职务： 手机号： QQ 号： 主 要 联 系 人信 息姓 名： 职务： 手机号： QQ 号： 地 址 及 邮 编机 构 与 项目 有 关 的服 务 经 验双 方 合 作情 况（双方合作内容、合作方式、合作目标等）4三、申报项目信息项 目 名 称项 目 类 别（ 请 钩 选 ）“妈妈回家”妇女脱贫增收类 “女性安康”健康服务类“万家无暴”维权调解类 “家长学堂”亲职教育类“守护花开”女童安全保护类 “童心同行”留守儿童心理关爱类其他类项 目 执 行地 点项 目 执 行期 间 2019 年 3 月-11 月直
5、接 受 益人 群直 接 受 益人 群 数 量间 接 受 益人 群间 接 受 益人 群 数 量项 目 概 况（根据项目需求调研结果，总体说明项目实施的必要性，项目立项的背景和理由，受益对象、人数，保证该项目实施的制度等。 ）项 目 目 标（即本项目所要达到的总目标和具体目标。 ）5项 目 内 容（即本项目的主要服务内容构成部分。请详细展开说明）1、2、3、4、6项 目 计 划（即本项目具体服务活动、实施方法、负责人员、时间安排，按照项目开展时间从前到后逐一列出）项 目 成 效（即项目最终实际取得或希望达成的效果，要求具体化为数据指标）7四、项目团队信息姓 名 性 别 年 龄学 历 单位及 职务手机号 QQ 号项目负责人 主要工作经历及研究成果姓名 单位及职务 从事公益服务经历 专业资格及证书号 手机号项目主要参与人员8五、项目阶段性活动及成果项目阶段 具体目标 起止时间 活动内容 活动时间 活动地点 受益人数 负责人 备注1.2.3.阶段 1： 目标 1：4.1.2.3.阶段 2： 目标 2：4.
