1、上海中医药大学家庭经济困难学生认定申请表（2017-2018 学年版 请正反面打印）培养单位：_ 专业：_ _ 学位类型： _ 学号：_姓 名 性 别 联系电话 民族身份证号 政治面貌 入学前户口 1.城镇 2.农村家庭住址 家庭电话 （区号） 家庭邮编学费标准 元/年 住宿费标准 元/年学生基本情况是否愿意参加慈善或志愿者活动 是否申请国家助学贷款或勤工俭学家庭经济困难情况调查1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.残疾 5.军烈属 6.重病 7. 离异 家庭类型 注：1. 单亲指一方去世；2. 离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明
2、；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习) 单位 职业 年收入(元) 健康状况家庭人口城镇 家庭人口共_人，全家年收入_元，人均月收入_元 家庭经济收 入 农村 家庭人口共_人，全家年收入_元，人均月收入_元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致家庭经济困难的原因（可多选）1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）4.家庭中
3、有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明和其他在学证明）5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）6.由于生病举债等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明_备注：请如实根据自身情况进勾选，如勾选第七项， “注明”一栏必须填写具体内容。影响家庭经济状况有关信息“没有”请填写“无”1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_。2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约_元。3.家庭 最近一年获得一次性大额补贴或抚恤金情况：_。4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助
4、情况：_。 5.家庭购买商业保险情况：_。家庭每学年约可提供学生学费、住宿费_元家庭每月约可提供学生生活费_元家长是否同意学生申请国家助学贷款？（请选） 同意 不同意本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名） 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名） 年 月 日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：公章 年 月 日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：联系地址（邮编）：公章 年 月 日家庭经济困难认定A家庭经济特别困难 B家庭经济一般困难 C家庭经济特殊困难 民主评议 推荐档次D家庭经济不困难 陈述理由年级、班级或专业认定评议小组组长签字：年_月_ 日认定意见 学院意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为：_。学院工作组组长签字：年_月_ 日(加盖部门公章)学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：_。学校学生资助管理机构负责人签字：年_月_ 日(加盖部门公章)说明：1. 此表为学生申请国家各项资助措施所必备表格。学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的各项资助，此表可不填写。2. 此表一式两份，正反面打印，一份用于申请各项资助，一份留存校研究生院。
