1、胃肠营养 护航健康-经鼻胃肠喂养管的应用与护理,莒南县人民医院ICU 邓美华,2018/7/17,1,2018/7/17,2,2018/7/17,3,2018/7/17,4,2018/7/17,5,2018/7/17,6,2018/7/17,7,莒南县人民医院重症医学科,莒南县人民医院重症医学科，（简称ICU）成立于2009年1月28日，是莒南县人民医院早期的综合ICU，设有12张病床，由于危重症患者较多，床位始终过于紧张，为更好地给予患者提供良好的就医环境，经过紧张的准备，于2010年6月29日，拥有14张病床的监护室二病区投入使用，2012年底，内科综合病房楼投入使用，ICU的床位更为紧张
2、，为了方便患者救治，经过近3个月的准备，18张床位的内科ICU于2013年5月23日正式使用，目前ICU共开放床位44张。,2018/7/17,8,股围监测腹内压监测鼻肠管徒手盲插法PICC穿刺压疮伤口护理CRRT临时起搏器护理,开展的护理项目,2018/7/17,9,在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正,营养支持的地位,2018/7/17,10,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功
3、能的肠道EN不足，用PN补充,营养支持的中心法则,2018/7/17,11,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,口服,瑞能,肠内营养的途径,2018/7/17,12,指证胃十二指肠排空正常原发病与胃无关无食道返流,优点插管容易不易产生胀气，痉挛，腹泻等缺点增加肺吸入风险,鼻胃管置入法,2018/7/17,13,指证 高度肺吸入风险 食道反流 胃排空障碍，出现胃轻瘫 重症胰腺炎早期 优点 减少肺吸入风险 缺点 不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂 潜在肺吸入可能,鼻肠管置入法,2018/7/17,14,近年来，随着临床营养的发展与基础研究的深入，人们对肠道功能及肠内营养
4、（EN）的重要性有了新的认识。EN实施必须利用喂养管放置技术。对危重病人采用经鼻胃肠喂养管行EN治疗是一种临床常用的喂养管放置技术之一。临床的鼻空肠管一般都是在X线透视下或胃镜下放置。但是危重病人特别是机械通气的病人，却因无法搬运至透视室或胃镜室而限制了该技术。,鼻肠管的应用背景,2018/7/17,15,1、食道静脉曲张2、消化道活动性出血3、肠衰 严重肠道吸收障碍 4、肠梗阻5、急腹症症,2018/7/17,16,1、 螺旋形鼻肠管：聚氨酯材料属于惰性亲水型材质，导管柔顺易曲，盲插螺旋形鼻肠管由于置管成功率低而受到限制。2 、带有重力头的鼻肠管：其头端带有金属颗粒，此管的置管成功率为908
5、%，并且有很好的防误吸效果。3 、液囊空肠导管：该导管由一根双腔的空肠导管和一根特制的胃管组合而成，前端用特殊黏合剂粘合，空肠导管上带有液囊。此管在应用中存在置管困难、导管易脱出或置入过深、拔管困难和易堵管4、三腔胃肠管：能同时进行胃肠减压和空肠营养输注并带有胃肠减压调节孔,2018/7/17,17,鼻肠管的种类,选择聚氨酯材料的鼻肠管,Y型接头-方便冲洗 远离堵管困扰,一头在残胃内吸引引流一头在空肠内做肠内营养,CH12ED:4.1mm ID:2.6mm L: 120CM,鼻肠管的选择,2018/7/17,18,1. 子弹头设计、弹簧型导丝,子弹头设计能够增加插入的顺畅性，提高临床的一次性置
6、管成功率。 弹簧型导丝相比集束型导丝能够减轻对咽喉及食管的损伤。 弹簧型导丝，容易拔出。集束型导丝不易拔出，容易导致胃管被 拉弯曲、打折。,临床置管顺畅、减轻病人损害,（艾普利）,艾普利经鼻喂养管,2018/7/17,19,1 侧卧位胃内注气法方法是先将鼻肠管放置到胃内，然后协助患者取右侧卧位，用60 ml注射器注入10 mlkg的气体(最多不超过500 m1)后，继续将鼻肠管缓缓送至幽门标记处； 2.促进胃肠蠕动等待法（被动置入法）通过促进胃肠蠕动，使鼻肠管借助胃肠自身动力而通过幽门到达十二指肠或空肠。此法可在任何类型鼻肠管中应用。3.按摩法 置管时(证实胃管进入胃内以后)及置管后每4 h以
7、顺时针的方向按摩上腹部以促进胃蠕动，直至腹部X线证实置管成功。按摩手法为：四指并拢，掌面紧贴患者腹壁，沿着胃部的体表做顺时针按摩，同时给予腹部一定的压力，每次按摩时间为5 min 3.主动置入法即盲插法 4.X线辅助法 5.胃镜引导法 6.术中置入法7.多导丝、多腔盲插法 ：即增加鼻肠管管腔内导丝的数目以利插管。,鼻肠管置入方法,2018/7/17,20,1、坐位2、半坐卧位3、右侧卧位30-45,2018/7/17,21,留置鼻肠管时体位,1.置管前禁食6h，应用胃动力药（红霉素3mg/kg0.125+NS100ml20分钟静脉滴入，15分钟后插管。插管前10分钟胃复安10mg20mg静推或
8、肌注。12h未到达位置重复应用）2.取半卧位，导管和引导钢丝用无菌生理盐水或无菌注射用水湿润,引导钢丝要完全插入鼻肠管内。3.测长度置管（胃部长度的测量从眉心到肚脐约55-60cm）证明在胃内：抽胃液测 PH值或听诊气过水声4.确定在胃内深插510cm后退导丝25cm,胃管再插入25cm5.导丝全撤出，悬空40cm固定耳垂，应用马叮林等药物。6.2448h拍片或造影确定是否到达空肠。,2018/7/17,22,第一阶段（置管到胃）口咽部注意事项同普通胃管插入方法相同。第二阶段（置管自胃到十二指肠或空肠） 1.病人取右侧卧位 上身抬高30-402.手法动作轻柔，随病人的呼吸慢慢插入，有阻力时要回
9、拉5cm调整方向再前行。（注意三个难插点口咽部、胃到幽门处、十二指肠到回肠处） 3.置入长度：到达幽门约60-70cm，到达十二指肠约8595cm，到达空肠约90110cm 。,2018/7/17,23,1.注气通畅，回抽不畅；2.听诊：当听诊左上腹闻及低调回响的气过水声时，提示管端位于胃腔；闻及上腹中线气过水声最响亮时，提示管端位于胃窦区；管端一旦通过幽门插至十二指肠，气过水声移至右上腹且音调较高；管端插至十二指肠远段或空肠上段，高调气过水声移至左侧腹部。3.PH试纸 ： PH7在肠腔（制酸剂干扰）；pH100 m1)，先给予胃动力药物或暂停喂养，若24 h内不能纠正则改为鼻肠管置人。,20
10、18/7/17,37,临床上应使用鼻胃管进行早期营养支持，否则直接给予鼻肠管置人后，可能会引起肠道的吸收不良，导致不良反应的发生。有研究报道，危重患者在应激发生的24 h内易出现胃黏膜糜烂，23 d内出现上消化道出血，因此建议在1224 h内先经胃进行 肠内营养，不仅可提供能量，还可改善胃肠黏膜的血液循环、中和胃酸、保护胃肠黏膜屏障的完整性、预防菌群失调和应激性溃疡。但在神经科重症患者中，胃肠蠕动减弱、贲门括约肌松弛的发生较为常见，易出现胃排空障碍、胃潴留，尤其是重症神经科GCS评分低、行机械通气或亚低温治疗l及高血糖 患者，为防止误吸建议早期盲插置入鼻肠管，但置入时机仍需进一步探讨。Krey
11、mann等 在欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南中提出，对于血流动力学稳定、胃肠道有功能的急危重症患者，在24 h内开始肠内营养可以避免胃肠道的并发症；对于腹部创伤需要手术的患者，鼻肠管由于置人方便是最好的选择；但对于其他的急危重症患者，只有当患者出现对鼻胃喂养不耐受时，才建议使用鼻肠管。,2018/7/17,38,匀浆膳-营养成分全面，接近正常饮食,整蛋白配方-营养完全、可口、价廉,短肽配方-经过预消化，较易消化吸收、少渣,氨基酸配方-易消化吸收,消 化 道 功 能,正常,障碍,肠内营养制剂的一些性质,渗透压-除水外，所有营养素均参与渗透压形成渗透压超过320 mOsm/l时，胃的排空延缓；渗
12、透压越高，对胃肠道的抑制作用越明显；高渗（550 mOsm/l）可导致胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，以及由于上述副作用引起的脱水和电解质不足。酸碱度（pH值）：微酸性至中性，pH范围为4-7溶解度：溶液或混悬液可口性与色泽性状,膳食纤维的分类,水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇,膳食纤维 dietary fibre，DF 正常饮食纤维摄取量为30g/天,不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间吸收水分，增加粪便的重量和体积刺激粘膜增殖，促进肠壁肌层的生长,42,谷氨酰胺,谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小肠和结肠细胞更加重要的能源。提供Gln还
13、可增强淋巴细胞功能, 增加分泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入.。,均衡型肠内营养产品参数比较,能量分布 能量密度 蛋白质 脂肪 MCT (蛋白质 : 脂肪 : 糖）瑞高 20 : 35 : 451.5kcal/ml 75 g/L 58g/L 33 g/L (57%)瑞先15 : 35 : 501.5kcal/ml 56 g/L 58g/L 20g/L (34%)瑞素15 : 30 : 55 1.0kcal/ml 38 g/L 34g/L 12 g/L(34%),糖尿病专用型肠内营养制剂-瑞代,适应人群：所有糖尿病患者和血糖波动者,临床目标： 获得或维持良
14、好的代谢状况：避免高或低血糖、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症 使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗 改善患者的营养状况，减轻体重下降,瑞代：膳食纤维1.5g/100ml，可溶性：不可溶=6:94，含谷氨酸/谷氨酰胺0.61g/100ml，含硒3.75ug/100ml，主要用于糖尿病人；瑞能：膳食纤维1.3g/100ml，以不可溶为主，含谷氨酸0.89g/谷氨酰胺0.4g/100ml，含硒6.7ug/100ml，主要用于肿瘤病人；瑞先：膳食纤维2.0g/100ml，可溶性：不可溶=2:1，含谷氨酸0.62/100ml谷氨酰胺0.62g /100ml，含硒5.0ug/100ml，用于大多数病人；瑞高：含硒5.0ug/100ml，含谷氨酸/谷氨酰胺1.44g/100ml，适用于需要高蛋白、高热量病人 ；瑞素：含硒3.75ug/100ml，含谷氨酸0.44g/谷氨酰胺0.44g/100ml；,2018/7/17,45,从我们指尖流淌的是灌溉生命的琼浆,指引我们谱写新的生命!,2018/7/17,46,感谢聆听！,
