1、吸入性肺炎的诊治,海盐县中医院 ICU 陆娟英,XXX，男,71岁，因反复发热，咳嗽、咳痰3月入院。2年前患鼻咽癌，行鼻咽癌放疗术。否认饮水或/和进食时呛咳史，痰内偶混有食物残渣。查体：P 100次/min,R32次/min,T38.慢性病容,精神状态差，声音斯哑。胸部查体：右上肺和右下肺可闻及粗湿啰音，左肺正常。未吸氧时血气：pH7.46,PO2 56mmHg, PCO235mmHg, HCO3 24mmol/L;实验室检查：WBC 12109/l,中性89%，淋巴10%，单核1%,病例分享,右上、下肺呈为小片状模糊阴影，边缘不清。,泛影葡胺吞咽试验：阳性气管镜检查：声门呈开放状，固定，主气
2、管、右支气管和中间支气管内有较多的痰液，其内有食物残渣；痰和气管、支气管和肺泡灌洗液培养：金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯杆菌 诊断：吸入性肺炎治疗：1、鼻饲2、特治星4.5g,Q8h10天,静脉点滴，万古霉素1.0， Q12h10天,转归：1、体温逐渐降低，5天后体温恢复正常；2、5天后 WBC 8109,中性80%，淋巴15%，单核5%，10天时WBC 7109,中性65%，淋巴25%，单核10%3、胸片：上、下肺呈为小片状模糊阴影变淡，大部分吸收消散。4、15天后痊愈出院。,定义：在进食或非进食状态下有液体或固体食物（包括分泌物或血液等）进入声门以下的呼吸道。 微量吸入（Microaspirt
3、ion） 大量吸入（Macroaspirtion） 吸入性局限性肺炎（aspirtion puenumonitis） 吸入性肺炎（aspirtion puenumonia）,误 吸（aspirtion）,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类： 直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别,Aspi
4、rtion Syndromes,Fishmans Pulmonary Diseases And Disorders ，Fouth Edition，2008.,流 行 病 学, 15%到23%的CAP是AP 误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制 AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3 AP老年人发病率高,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,AP值得引起老龄化社会的关注,吸入性肺炎随不同年龄的变化,Age（years old）,The radio of AP and non-AP in total ho
5、spitalized pneumonia（%）,年龄增加吸入性肺炎的比例明显增加,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,1、吞咽困难,超过10%老年人主诉有吞咽困难吞咽困难是吸入性肺炎最常见的危险因素之一引起吞咽困难最常见原因是脑卒中其他原因：药物和/或疾病导致的意识改变，牙齿缺失或义齿不合适，食管疾病，食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施。,吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能口腔卫生
6、差免疫机能下降和肺功能改变 纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降外周T-cell 池活性下降营养不良和低蛋白血症,AP,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,2、神经源性功能异常,咳嗽反射减弱 1、咳嗽反射：指当异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除呼吸道异物。 2、P物质在咳嗽反射中起了重要作用 有AP老年性患者痰诱导P物质浓度降低。 The Lanlet
7、，1995；345（3）；1447 3、咳嗽反射随年龄的增长逐渐下降。鼻咽部气道塌陷 鼻：气道加温加湿作用减弱。 咽：咳嗽及喉反射减弱。,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,3、意识障碍,脑卒中昏迷,CNS的疾患对吸入性肺炎的影响,静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%）;深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增高（29.2% vs 7
8、.0%），两组疾病之间有显著性差异,静止性脑梗,正常对照组,深部脑梗,浅表脑梗,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,4、胃食管反流,食管本身抗反流机制的缺陷（如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等）食管外诸多机械因素的功能紊乱。 误吸：反复发作的慢性呼吸道感染,吸入性肺炎的误区,“不知道吸入性肺炎很常见”无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断误解误吸一定有咳嗽
9、、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有2-25%患者存在“沉默性吸入”,引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,5、口咽部定植菌：负荷量大,口腔感染性疾病口腔卫生差严重合并症日常活动减少营养不良鼻饲,上呼吸道细菌吸入是肺部感染的主要途径,细菌负荷量,细菌负荷量(cfu/ml),时
10、间（天),Miravitlles Met al.Eur Respin.J 2002;20(Suppl 36);9s-19s,细菌达到一定负荷程度后，即出现感染或COPD患者急性加重。,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,6、机体免疫状况的下降,呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制、对防止微量吸入后感染有重要意义。卒中后免疫抑制可促发感染。脑卒中该患者出现昏迷、嗜睡等意识障
11、碍时、可欧反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和防御动能减弱，对气道内分泌和误吸如气道的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染。,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,7、气管插管、机械通气,气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御能力和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了汇演和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门一下，堆积在气囊以上。应用H
12、2受体阻断剂等药物，是胃液PH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。,易发生吸入性肺炎常见的危险因素,1、吞咽困难,2、神经源性功能异常,3、意识障碍,4、胃食管反流,5、口腔定植菌,6、机体免疫力下降,7、气管插管、机械通气,8、鼻饲饮食及胃造瘘,任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。,8、鼻饲饮食及胃造瘘,胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺。胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。胃造瘘同样可以引起吸入性肺炎。,易导致吸入综
13、合征的基础疾病,引起AP的其他疾病,酒精中毒麻醉过量食管失弛缓症气管食管瘘医源性因素：如胃管刺激咽部引起呕吐物误吸气道。儿童误吸汽油、煤油、干洗剂、家具上光剂等。,AP诊断,吸入性局限性肺炎,吸入性肺炎,1、临床表现：咳嗽咳痰、气短、发绀、或者低血压、低氧血症，严重者荀淑发展成APDS、肺脓肿等等。2、炎症指标：白细胞总数及中性粒细胞增高。3、下呼吸道分泌物培养和血培养明确病原学。4、血气分析提示低氧血症。5、胸片或CT提示：肺重力依赖区出现渗出影。 仰卧位：常累及上叶的后段和下叶的背段 坐位或立位：下叶基底段最易受累。6、支气管镜检查：可直视下诊断，并可以充分引流误吸物及痰液。,吸入性肺炎的
14、治疗,1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗 早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲 对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持 对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁 目前国内外非常重视和研究的热点;,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,5.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证。,常规、早期进行气管、支气管
15、灌洗,常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。 An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumon
16、ia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,床旁气管、支气管和肺泡灌洗操作过程,鼻 饲,正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高位1-2h，以防食物反流；每隔4h观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；,气管切开病人的鼻饲,气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食
17、物反流而致误吸；吸痰应保持胃管开放；发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。,机械通气患者吸入性肺炎的预防,(1)气管插管患者严禁经口进食。(2)鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小时内吸痰减少刺激，避免胃内容物反流。(3)对需建立人工气道者提倡应用持续声门下吸引。(4)管路冷凝水倒流(5)定期检测气囊压力,激素的应用,Mendelson综合征和吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少了医院的死亡率；但是对严
18、重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。,发生吸入的临床背景；患者的病史；发生的肺炎种类：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革兰氏染色结果；下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。,选择适当的抗生素,不同吸入性肺炎感染病因学,CAP HAP患者数 54 47厌氧菌 32（59） 8（18）需氧菌 5（10） 17（36）混合菌 17（31） 22（47）,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,医疗机构收容所老年
19、重症吸入性肺炎病原菌调查,Ali A.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例(%),经验性抗生素的选择,小 结,老年人误吸发生率高，吞咽和咳嗽障碍是其高危因素CAP中吸入性肺炎占15%-23%，有2-25%患者存在“沉默性吸入“吸入性局限性肺炎一般不推荐使用抗生素，除非伴有并发症。吸入性感染性肺炎，多混和感染，特别是伴有牙周疾病、痰恶臭或者影像学证实为坏死性肺炎或肺脓肿的严重患者，起始经验抗菌治疗应同时覆盖厌氧菌和需氧菌。,Thank you for your attention!,
