1、休 克 shock,五年制本科刘承武2011,病例,女性43岁，下腹疼痛4小时入院，急性痛苦病容，脸色苍白，四肢湿冷。BP：96/70mmHg，脉搏116次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁、呻吟。 病史：停经56天，尿妊娠反应阳性 后穹窿穿刺，有血液 诊断：宫外孕 治疗：扩容 手术切除破裂输卵管，腹腔血液1300ml,对休克的认识,休克的概念,由各种强烈致病因素引起有效循环血量（ECBV）减少，使各重要生命器官微循环灌流量严重不足，导致细胞功能紊乱和器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。,shock,？,休克的特点 多病因、多发病环节、多种体液因子参与、微循环灌流障碍、重要脏器的
2、灌注不足和细胞功能代谢障碍。,微循环的结构模式图,失血、失液烧伤创伤感染过敏神经刺激心脏和大血管病变,休克的病因,失血、失液,血液丢失机体有效循环血量锐减*血液丢失*血浆丧失*急性体液丢失,创伤引起的肝、脾破裂,骨盆骨折：1000-1200ml 股骨干骨折：800-1000ml,创伤性，大出血,创伤性，内出血,烧伤性,感染、败血症,血管舒张 血压支气管收缩 呼吸困难,过敏,肾上腺素,强烈神经刺激,休克的分类,按病因分：1.失血、失液性休克2.烧伤性休克3.创伤性休克4.感染性休克5.过敏性休克6.心源性休克（急性心衰）7.神经源性休克（强烈的神经刺激）,休克的分类,按休克始动发病环节分：1.低
3、血容量性休克2.心源性休克3.分布异常性休克,休克的分类,按血流动力血特点分：1.高排低阻型休克暖休克2.低排高阻型休克冷休克3.低排低阻型休克,维持有效循环血量的三个因素,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,血容量下降,正常血容量,正常血管容积,正常血管容积,血管容积增大,低血容量性休克,血管源性休克,正常血容量,休克发生的始动环节,1.血容量降低 取决于血容量的丢失速度和丢失量。 2.心泵功能障碍 心肌缺血缺氧，心肌收缩力下降， 心排出量减少3.血管床容积增大 休克时组织缺血、缺氧、酸中毒和NO 等使毛细血管张力，毛细血管开放。,休克的发展过程,一、休克代偿期 （微循
4、环缺血期）,1微循环变化及组织灌流特点 微循环小血管强烈收缩痉挛；毛细血管前 的动脉收缩比毛细血管后的静脉明显， 毛前阻毛后阻； 组织灌流量减少，少灌少流，灌1.01.5提示有休克；2.0为严重休克。5 血压 持续下降，收缩压90mmHg或低于原来血压30%， 脉压差20mmHg，提示休克存在。6 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量30ml/hr，比重，提示休克存在。,附：休克的特殊监测,1 心电图（ECG）显示瞬时心率、心律、心肌缺血2 直接动脉测压 迅速反映BP变化3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O， 指导补液治疗
5、。 CVP15cmH20，提示心功能不全、静脉血管床过度收 缩或肺循环阻力增高； CVP20cmH20，表示存在充血性心力衰竭。4 肺动脉楔压（PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 正常值 6-15mmHg， 反映左心室前负荷,附：休克的特殊监测,5 心排出量（CO-cardiac output） 心脏指数（CI-cardiac index） 反映心脏功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M26 动脉血气分析 反映肺功能和酸碱平衡7 动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及预后 正常值1-1.5mmol/L 持续升高，示
6、病情严重，预后不佳。8 胃粘膜pH监测 反映组织灌注,防治原则,（1）体位：平卧位，下肢抬高15-20度（2) 保持安静，保暖，少搬动（3）保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧（4）监测（5) 建立静脉通道 （6) 若为严重的创伤时，应立即止血、止痛、 包扎、固定。,附：一般紧急治疗,附：血管活性药应用,多巴胺 最常选用的药物 兴奋、和多巴胺受体 小剂量2-10g/min.kg，增加心肌收缩力， 扩张肾及内脏血管。 大剂量15g/min.kg，收缩外周血管。多巴酚丁胺 正性肌力作用强于多巴胺 常用剂量：2-10ug/min.kg,去甲肾上腺素 以兴奋受体为主 收缩血管，提高灌注压； 加快心率
7、，增加心肌收缩力。 剂量： 0.1-1g/min.kg 间羟胺（阿拉明） 间接兴奋和受体,附：血管活性药应用,扩血管药1 受体阻滞剂：酚妥拉明、硝普钠 慎用，扩容的基础上，根据临床表现应用。2 抗胆碱能药 山崀菪碱（654-2）：缓解平滑肌痉挛， 改善微循环。,附：血管活性药应用,学习要点,掌握休克、休克肺、多器官功能障碍、无复流现象的概念掌握休克早期和中期的微循环改变特点、血压变化的机制掌握休克衰竭期容易引起DIC的机制。熟悉休克的病因，分类熟悉休克时重要脏器功能变化了解休克时各种神经体液因子的改变。了解休克的防治原则,病例 男性，62岁，入院诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎，给予保守治疗。3天后病情恶化，神志不清，皮肤紫绀、花纹。查体：HR200次/分，PaCO260mmHg, PaO250mmHg, BP和PaO2进行性下降。立刻手术治疗，经抢救无效死亡。尸检：肺、肾有水肿、出血坏死。1，请说明患者出现血压下降的机制和推断此时脏器组织内微循环的改变特点。2，在疾病的发生过程中，患者可能出现的酸碱平衡紊乱类型，并根据实际病情阐述机体可能发挥的酸碱代偿机制。3，从病理生理学角度简要分析患者肺部发生DIC的机制。,Thank You !,
