人民陪审员候选人登记表姓 名 性 别出生年月( 岁)民 族 籍 贯 学 历出生地 身 份证 号政 治面 貌婚 姻状 况健 康状 况专业技术职务熟悉专业有何特长照片毕业院校及专业现工作单位及职务通讯地址及联系方式选 任 方 式 随机抽选( ) 个人申请( ) 组织推荐( )推 荐 单 位推荐单位地址及联系电话个人简历奖 惩情 况称 谓 姓 名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务主要家庭成员及社会关系本 人意 见 签名(盖章):年 月 日所 在单 位意 见(盖章)年 月 日选 任部 门意 见(人民法院)签名(盖章):年 月 日(公安局)签名(盖章):年 月 日(司法局)签名(盖章):年 月 日
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